癌症相关静脉血栓NCCN指南中文版2021v2

NCCN肿瘤临床实践指南(NCCN指南®)癌症相关静脉血栓栓塞性疾病NCCN.org版本2.2021—2021年8月16日继续本指南由邱立新医生团队编译仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓肿瘤治疗新技术新方法日新月异，瞬间手里的资料已被更新或再版。“单打独斗”的时代已经过去，靠个人去收集最新资料，着实困难。为了给广大医生同行节约宝贵时间。我们几位医生为大家搜集了众多肿瘤相关资料，合成“肿瘤资料库”。资料库涵盖了2021各大版本指南及最新解读、最新各大瘤种专家共识、规范、PD1免疫治疗相关最新资料及不良反应处理共识、NCCN指南 (中英文)、ASCO、ESMO精品幻灯、众多优秀专家讲课的精品幻灯等，并且在陆续更新中。希望能帮助到大家。大家一起学习，掌握新知识、新方案，更好的为肿瘤患者服务。“独乐乐，不如众乐乐”，也请大家帮转发给更多需要这些资料的同行朋友。“众人拾柴火焰高”，也希望更多的医生朋友人加入我们，分享新资料，努力保持资料库更新。做到在这里总能找到你需要的资料。肿肿瘤医生同行互帮互助群行50000+欢迎各位医生同道扫码入群和大家一起讨论肿瘤相关问题！肿瘤医生同行互帮互助群内利用AI技术，24小时在线自动派发指南共识，最新NCCN指南(中英文版)、各版本指南思维导图版、万份肿瘤PPT库等。扫描或长按识别下方二维码或添加复旦肿瘤邱立新医生微信号qiuyisheng333请入群Version5.2021，06/15/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病*MichaelB.Streiff,医学博士/主席‡约翰霍普金斯大学SidneyKimmel综合癌症中心BjornHolmstrom,医学博士/副主席Moffitt癌症中心DanaAngelini,医学博士‡病例综合癌症中心/学医院西癌症研究所AneelAshrani,医学博士,外科硕士‡梅奥医学中心癌症中心AmroElshoury,医学博士‡RoswellPark综合癌症中心JohnFanikos，RPH，工商管理学硕士ΣDana-Farber/BrighamandWomen’s癌症中心KleberYotsumotoFertrin,医学博士,博士学位‡FredHutchinson癌症研究中心/西雅图癌症治疗联盟心ShuweiGao,医学博士德克萨斯大学MD癌症中心SamuelZ.Goldhaber,医学博士Dana-Farber/BrighamandWomen’s癌症中心NCCN指南专家组披露KrishnaGundabolu,医学博士‡Fred&PamelaBuffett癌症中心IbrahimIbrahim,医学博士‡德克萨斯大学西南Simmons综合癌症中心EricKraut,MD‡俄亥俄州立大学综合癌症中心-James癌症医院和Solove研究所AndrewDLeavitt,医学博士‡UCSFHelenDiller家庭综合癌症AlfredLee,医学博士,博士学位‡耶鲁癌症中心/Smilow癌症医院JasonT.Lee,医学博士¶斯坦福癌症研究所MingLim,医学博士‡犹他大学Huntsman癌症研究所JanelleMann,药学博士ΣBarnes-Jewish医院和华盛顿大学医学院研究中心癌症中心KarlynMartin,医学博士‡西北大学RobertH.Lurie综合癌症中心BrandonMcMahon,医学博士‡科罗拉多大学癌症中心JohnMoriarty,医学博士∩加州大学洛杉矶分校Jonsson综合癌症中心续ColleenMorton,医学博士‡Vanderbilt-Ingram癌症中心ThomasL.Ortel,医学博士,博士学位‡杜克癌症研究所RitaPaschal,医学博士‡UAB的O’Neal综合癌症中心JordanSchaefer,医学博士‡†密歇根大学罗杰尔癌症中心SanfordShattil,医学博士‡加州大学圣地亚哥分校摩尔癌症中心TanyaSiddiqi,医学博士‡希望之城国家医疗中心DeepakSudheendra,医学博士,RVPI∩Abramson癌症中心在宾夕法尼亚大学癌症中心NNCCNMaiNguyen,PhDLizHollinger，BSN，RN学科¥患者宣传¶手术/肿瘤外科*讨论部分撰写成员Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验选择免费的最先进的靶向治疗或免疫治疗临床试验项目利器，全国临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验选择免费的最先进的靶向治疗或免疫治疗临床试验项目利器，全国在线查找临床试验，请单击此/RCTS。或扫码下方二维码：NCCN证据和共识类别：除非特别指出，否则所有建议均为2A类共识。参见NCCN优先类别：所有建议均被视为适当。参见NCCN推荐类别。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病NCCN癌症相关静脉血栓栓塞性疾病专家组成员指南更新摘要静脉血栓栓塞(VTE)预防•住院患者静脉血栓栓塞的预防(VTE-1)•高危非卧床癌症患者和出院患者的VTE预防(VTE-2)•VTE预防的禁忌症(VTE-A)•VTE预防方案(VTE-B)•门诊癌症患者的VTE风险评估(VTE-C)VTE的检查和治疗•急性浅静脉血栓形成(SVT-1)•急性深静脉血栓形成(DVT-1)•急性肺栓塞(PE-1)•静脉血栓栓塞的治疗性抗凝治疗(VTE-D)•治疗性抗凝的禁忌症(VTE-E)•化疗诱导的血小板减少症患者的VTE抗凝治疗管理(VTE-F)•治疗性抗凝失败(VTE-G)•溶栓剂和机械血栓切除器械(VTE-H)•溶栓禁忌症和溶栓适应症(VTE-I)•决定不治疗时需要考虑的因素(VTE-J)•逆转抗凝作用(VTE-K)围手术期管理•抗凝和抗血栓治疗的围手术期管理(PMA-1)肝素诱导的血小板减少症•出血风险评估表(PMA-A)•HIT的处理和管理(HIT-1)•动脉和静脉血栓栓塞的血栓栓塞风险评估(PMA-B)•HIT预测模型(HIT-A)•围手术期抗凝治疗管理指南(PMA-C)·HIT的治疗选择(HIT-B)NCCN观点的证据声明和共识。任何寻求应用或咨询NCCN指南的临床医生预期将在个体临床情况的背景下使用任何患者的护理或治疗。美国国家综合癌症网络®(NCCN®)对其内容、使用或应用不作任何声明或保证，并对其以任何方式的应。NCCN指南版权归NationalComprehensiveCancerNetwork®所有。保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何NCCN。©2021版权所有。Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.UPDATESVersion2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病NCCN脉血栓栓塞性疾病指南版本2.2021(版本1.2021)的更新内容包括：VTE的预防VTE-2.高危人群内科肿瘤患者路径：删除第1行：接受免疫调节药物(IMid)的多发性骨髓瘤患者。修订第2行：关于接受多发性骨髓瘤治疗患者的VTE管理，参考NCCN多发性骨髓瘤指南。见NCCN多发性骨髓瘤指南。修订第3行：其他癌症患者(不包括多发性骨髓瘤)接受/开始癌症的系统性全身治疗：VTE风险……–最后一列:项目1，删除的子项目符号：阿哌沙班和利伐沙班。►删除脚注：关于特定药物特的禁忌症，参考抗凝药物的选择：禁忌症和警告(VTE-D，3/4)。VTE-3.接受IMIDs治疗的多发性骨髓瘤患者的VTE风险评估模型和预防。删除页面。(另见VTE-4)。VTE-B(1/5).肿瘤内科住院患者的VTE预防方案。►修订脚注c：仅限于无数据支持给药计量建议。推荐剂量来自非肿瘤人群。(同样适用于VTE-B，3/5)VTE-B(2/5).非卧床肿瘤内科患者的VTE预防方案。利伐沙班：修订了肾功能相关的用药剂量：当时避免用药如果<15mL/min，则避免用药。►新达肝素钠：标准剂量：200单位/kgSC每日一次×1个月，然后150单位/kgSC每日一次×2个月。修订肾功能相关的用药剂量：如果CrCl<30mL/min，避免使用。其他剂量调整：如果血小板计数<50,000/μL，避免使用；如果体重<40kg时，避免使用。►新增依诺肝素：标准剂量：1mg/kgSC每日一次×3个月，然后40mgSC每日一次；修订肾功能相关的用药剂量：如果CrCl<30mL/min，则避免使用；修订其他剂量调整：如果血小板计数为50,000-75,000/μL，将剂量减至0.5mg/kgSC每日一次。如果血小板计数<50,000/μL，避免使用。►修订脚注e：...多发性骨髓瘤患者。参见NCCN多发性骨髓瘤指南2至VTE-，►增加脚注h：数据支持对晚期不可切除和转移性胰腺癌患者预防性使用达肝素和依诺肝素(MaraveyasA.EurJcancer2012；PelzerU.etal.JClinOncol2015.)。VTE-B(3/5).肿瘤外科住院患者的VTE预防方案►达肝素：...修订标准剂量：术前1-2小时2,500USC，...12小时和后…。修订肥胖患者用药剂量：5,000USC每12小时SC每日一次或从术后第1天开始。►依诺肝素：修订标准剂量：术前：40mgSC，术前10-12小时；术后：40mg……肾功能相关的用药剂量：推荐30mg....►普通肝素：修订标准剂量：术前5,000单位…术后…5000单位…8小时至术后第1天。►新增阿哌沙班：修订标准剂量：术前30min至术后第1天UFH5,000USC，然后阿哌沙班2.5mgPO，每12小时一次；修订肾功能相关用药剂量：如果CrCl<30mL/min，避免使用；修订肥胖剂量：无剂量调整。►修订脚注k：局限于无有效的数据支持，且建议基于非肿瘤人群。仅适用于妇科肿时间为28天。(同样适用于VTE-B4/5)VTE-B(4/5)•外科肿瘤患者VTE预防的拓展选择。►新增阿哌沙班：修订标准剂量：2.5mgPO，每12小时一次X28天；修订肾功能相关用药剂量：如果CrCl<30mL/min，避免使用。VTE-B(5/5)•住院患者的VTE预防方案►新参考文献：MaraveyasA,WatersJ,RoyR,etal.Gemcitabineversusgemcitabineplusdalteparinthromboprophylaxisinpancreaticcancer.EurJCancer2012;48:1283-1292.续医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病NCCN脉血栓栓塞性疾病指南版本2.2021(版本1.2021)的更新内容包括：VTE-B(5/5)续PelzerU,OpitzB,DeutschinoffG,etal.Efficacyofprophylacticlow-molecularweightheparinforambulatorypatientswithadvancedpancreaticcancer:OutcomesfromtheCONKO-004Trial.JClinOncol2015;33:2028-2034.CollinsR,ScrimgeourA,YusufS,PetoR.Reductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofsubcutaneousheparin.Overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopedic,andurologicsurgery.NEnglJMed1988;318:1162-1173.GuntupalliSR,BrenneckeA,BehbakhtK,etal.SafetyandEfficacyofapixabanvsenoxaparinforpreventingpostoperativevenousthromboembolisminwomenundergoingsurgeryforgynecologicmalignantneoplasm:Arandomizedclinicaltrial.JAMANetwOpen2020;3:e207410.PE-2►急性肺栓塞。►对页面进行了广泛修订。VTE-D(1/4)►静脉血栓栓塞的治疗性抗凝►一般原则►子项目2，第三项修改：对于有症状的导管相关DVT血栓形成，考虑抗凝治疗至少3个月或持续到拔除导管。VTE-D(2/4)►静脉血栓栓塞的治疗性抗凝►新增脚注b：对于胃或胃食管病变患者，使用阿哌沙班治疗可能比使用依度沙班或利伐沙班更安全。(2B类)VTE-D(3/4)►抗凝剂选择：禁忌症和警告。►DOACs：在禁忌症下子项目2，如果CrCl<15mL/min，应该避免使用达比加群、依度沙班和利伐沙班：，若CrCl<30mL/min，应避免使用利伐沙班。VTE-K(1/8)►标题变更：危及生命的出血或急诊手术事件中逆转抗凝治疗。(同样适用于VTE-K(2/8)•逆转抗凝治疗：INR异常的管理►变更标题：逆转抗凝治疗：INR异常的管理。VTE-K(3/8)•逆转抗凝危及生命的出血。在“注意事项”章节下，修订项目3：四因素PCCs与给药后30天内发生血栓栓塞的风险相关。VTE-K(6/8)•利伐沙班：在注意事项/其他注意事项下。►项目3，删除：rhFVIIa与血栓栓塞事件相关。(也适用于依度沙班)►修订项目4：aPCC和4因子PCC与血栓栓塞风险…•依度沙班：逆转抗凝下。►项目3，子项目3删除了rhFvIIa20-120mcg/kg/IV。PMA-1•抗凝和抗血栓治疗的围手术期管理。►修订脚注a：参考在发生危及生命的出血或急诊手术时逆转抗凝。(VTE-K)PMA-C(1/8)•围手术期抗凝治疗指南。修订项目1：一般而言，我们更倾向于推迟不可逆抗凝剂治疗的重新启动，(如阿哌沙班、依度沙班、磺达肝癸钠和利伐沙班)，直至建立可逆抗凝剂的耐受后。专家小逆转的抗凝剂，尤其是具有高出血风险的手术或关键部位的手术(例如中枢神经系统)的手术。如果确实发生出血，可在指南第VTE-K1-8页找到逆转方案。UPDATESVersion2Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病NCCN脉血栓栓塞性疾病指南版本1.2021(版本1.2020)的更新内容包括：总体•在整个指南中，将BID改为每12小时一次。•将VTE-A中癌症患者的风险因素移至讨论部分。VTE预防治疗VTE-2•出院后患者和高危门诊癌症患者的VTE预防►肿瘤内科患者；其他癌症患者；中危或高危VTE患者(Khorana评分≥2)–修订第1项：如果风险持续存在，考虑口服抗凝剂预防长达6个月或更长时间(具体计量见VTE-B)––修订子项目1：阿哌沙班––修订子项目2：利伐沙班–VTE-3•接受IMiDs治疗的多发性骨髓瘤患者的VTE风险评估模型和预防►高风险增加第4项：阿哌沙班2.5mgPO，每12小时一次(同样适用于VTE-4)►脚注修订脚注m：考虑将阿哌沙班作为高危多发性骨髓瘤患者VTE预防的可选治疗方案。StorrarNPF,etal.BrJHaematol2019;185:142-144.阿哌沙班在胃、近端小肠和结肠吸收。接受过这部分肠道大部分切除的患者可能存在吸收不良的风险。VTE-4•脚注►修订脚注m：StorrarNPF,etal.BrJHaematol2019;185:142-144.阿哌沙班在胃、近端小肠和结肠被吸收。接受过这部分肠道大部分切除的患者可能存在吸收不良的风险。VTE-A•VTE药物抗凝治疗的禁忌症►修订第2项：血小板减少症(血小板计数<30,00050,000/µL或临床诊断)•机械预防的禁忌症►绝对禁忌症：增加子项目1：急性DVT(除非正在接受抗凝治疗)。►相对禁忌症：删除子项目3：血小板减少症(血小板<20,000µL.•脚注：L防性抗凝治疗。(参考VTE的抗凝治疗管理……)VTE-B•对页面进行了广泛修订。急性浅静脉血栓形成(SVT)SVT-1•对页面进行了广泛修订。急性深静脉血栓形成(DVT)DVT-1•附加的影像学检查：静脉影像学检查：►新增第4项：考虑静脉造影术，可能需要取栓或溶栓治疗DVT-2•修订DVT位置：►下肢近端►下肢远端修订项目1：小腿、腓骨►上肢/胸部修订子项目：上肢；头臂，锁骨下，腋窝，颈内，肱。UPDATESVersion2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病NCCN癌症相关静脉血栓栓塞性疾病指南版本1.2021(版本1.2020)急性深静脉血栓形成(DVT)(续)DVT-2.DVT的治疗►下肢近端，无抗凝禁忌症。修订第2项：在适当的患者中考虑导管导向治疗(药物溶栓或机械取栓)。.上肢/胸部►无抗凝禁忌症修订第2项：在适当的患者中考虑导管导向治疗(药物溶栓或机械取栓)。.脚注►修订脚注f：应根据医院的专业知识/偏好，结合介入放射学或血管外科医生的意见选择治疗方案。参考溶栓剂(VTE-H)。适当的患者可能包括抗凝治疗无效的患者、有截肢风险的患者、髂静脉压迫综合征患者和重度难治性近端血栓形成患者。这些患者的出血风险必须较低。适当的患者可能包括：存在截肢风险的患者(如，股青肿)，尽管接受了抗凝治疗仍显示出中心血栓蔓延的患者，以及存在中度至重度症状的近端DVT的患者。高出血风险的患者或纤维蛋白溶解禁忌症的患者可选择经皮机械取栓。(同样适用于DVT-3)DVT-3.通过检查/影像学确诊DVT。►无抗凝禁忌症修订第3项：在适当的患者中考虑导管导向治疗(药物溶栓或机械取栓)。►有抗凝禁忌修订建议：取出导管或持续影像学随访。►脚注新增脚注I：参考机械取栓(VTE-H，2/2)(同样适用于PE-2，SPVT-2)急性肺栓塞(PE)PE-1•脚注►新增脚注c：如果计划进行CTA，可能无需进行胸部x线检查。PE-2•PE：治疗►中或高风险项目2，新增子项目3：对于血流动力学受损的患者，考虑VA-ECMO。•脚注►新增脚注s：PasrijaC,etal.AnnThoracSurg2018;105:498-504内脏静脉血栓形成(SPVT)治疗SPVT-2•急性肝静脉血栓形成和急性门静脉、肠系膜和/或脾静脉血栓形成，无抗凝治疗禁忌症。►第3项：考虑导管导向药物溶栓+/-经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)。•脚注►新增脚注e：考虑将TIPS作为SPVT和门静脉高压症患者的可选治疗方案。如果没有溶栓的专业知识，考虑咨询三级医疗中心。VTE-D(1/4)•一般原则►新增第6项：直接口服抗凝剂(DOAC)、LMWH和华法林均已用于治疗SPVT患者。尽管已发表的使用DOACs治疗SPVT的经验有限，但结果似乎与LMWH和华法林相当。因此，我们建议推荐剂量的DOACs可用于适当的SPVT患者长期治疗。在无禁忌症的情况下，NCCN建议可考虑使用DOAC、LMWH和华法林治疗SPVT。在癌症患者中，DOAC和LMWH优于华法林。VTE-D(1/4)医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,IncVTE-D(1/4)NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病NCCN癌症相关静脉血栓栓塞性疾病指南版本1.2021(版本1.2020)的更新内容包括：•静脉血栓栓塞的治疗性抗凝►新增第7项：DOAC主要在胃和近端小肠吸收(部分在结肠吸收的阿哌沙班除外)，因此在有这些肠道大部切除手术史的患者中可能不适用。VTE-D(3/4)•抗凝剂选择：禁忌症和警告►DOACs：禁忌症IV/V期慢性肾病：–修订子项目1：阿哌沙班：CrCl<2530mL/min。VTE-D(4/4)•增加参考文献►AgnelliG、BecattiniC、MeyerG,etal.Apixabanforthetreatmentofvenousthromboembolismassociatedwithcancer.NEnglJMed2020;382:1599-1607.►AgenoW,VedovatiMC,CohenA,etal.Bleedingwithapixabananddalteparininpatientswithcancer-associatedvenousthromboembolism:ResultsfromtheCaravaggioStudy.ThrombHaemost2020.VTE-E•化疗相关血小板减少症患者的VTE抗凝治疗管理►页面内容发生了很大变化。VTE-H(1/2)•新增第2项：脾静脉血栓形成►新增子项目1：导管导向的溶栓治疗仅限于病例报告和小样本量研究。遵循当地机构相关规定。•肺栓塞：►新增子项目3：瑞替普酶10U静脉推注，30min后第二次10U静脉推注，两次给药时间均应超过2min。•脚注►新增脚注6：TebbeU,GrafA,KamkeW,etal.Hemodynamiceffectsofdoublebolusreteplaseversusalteplaseinfusioninmassivepulmonaryembolism.AmHeartJ1999;138:39-44.LiuZ,WangJ.Theuseofreteplaseinpatientswithpulmonaryembolismreteplaseafterhaemodynamicchanges.Heart2012;98(Suppl2):E281–2.VTE-H(2/2)•新表格：机械取栓、抽吸取栓和超声辅助设备肝素诱导性血小板减少症(HIT)HIT-1•低HIT风险(4T评分<4，HEP评分<3或CPB评分<2)•修订：计算HIT检测前风险(4T)评分、HIT专家风险(HEP)评分或体外循环(CPB)后HIT风险评分(仅针对心胸患者)•中/高HIT风险(4T评分≥4，HEP评分≥3或CPB评分≥2)•低HIT风险路径：►如果HIT抗体阳性，则估计HIT概率为1.5%►如果HIT抗体阴性，则估计HIT概率为0%，继续UFH/LMWH治疗并监测临床状态•中-高HIT风险路径：►如果HIT抗体阴性且4T评分居中，则估计HIT概率为0.6%►如果HIT抗体阴性且4T/HEP/CPB评分较高，则估计HIT概率为6.6%►如果HIT抗体阳性且4T评分居中或较高，或HEP/CBS评分较高，则估计HIT概率分别为54%或93%。•建议血清素释放试验(SRA)检测或P-选择素表达试验(PEA)检测。•将整页的SRA“变更为SRA/PEA”。•HIT-A(2/3)•新增表格：HIT专家风险(HEP)评分。HIT-A(3/3)•新增表格和图：既往接受过心肺复苏术(CPB)的患者的评分。药物抗凝治疗c(1类证据)参考预防性抗凝(VTE-B)对于高风险手术[例如，腹部/盆腔]的患者考虑术前给予普通肝素[UFH]或低分子量肝素[LMWH]±器械的间歇性充气加压(IPC)d,e,f药物抗凝治疗c(1类证据)参考预防性抗凝(VTE-B)对于高风险手术[例如，腹部/盆腔]的患者考虑术前给予普通肝素[UFH]或低分子量肝素[LMWH]±器械的间歇性充气加压(IPC)d,e,f•病史和体格检查•全血细胞计数(CBC)与•凝血酶原时间(PT)•活化部分凝血活酶时•肝肾功能检查•VTE风险评估否NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病住院患者静脉血栓栓塞预防治疗防治疗•成年内科或外科患者•癌症诊断或临床疑似癌症鼓励医生VTE险因素、VTE预防的风险及ee是aNCCN脉血栓栓塞性疾病指南专家小组建议对所有住院癌症患者进行VTE预防。尽管已经为住院内科和外科患者开发了多种风险评估模型(RAMs)，但这些RAMs均未在住院癌症患者中进行的前瞻性管证。bVTE预防禁忌症(VTE-A)。cVTE疗以及药物和机械VTE预防的风险/获益。建议对患者进行系统性风险评估。强烈建议机构实施最佳实践计划，以监测提供者和患者对VTE预防的依从性。dGCSIPC深静脉血栓形成(DVT)，并降低了皮肤并发症风险并发症。(DennisM,etal.Lancet2013;382:516-524;andCLOTSTrialsCollaboration,etal.Lancet2009;373:1958-1965.)e术或卒中患者；这是对医疗人群的推断。参考VTE机械预防禁忌症(VTE-A)。f一项随机试验的结果(包括有限数量的癌症患者)表明，在重症患者的药物预防基础上增加机械预防可能不会降低DVT的发生率。(ArabiYM,etal.NEnglJMed2019;380:1305-1315.)注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为对任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参与临床试验。Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病出院后VTE预防和高危人群中的非卧床癌症患者成人内科或外科症诊断•患者在住院期间接受VTE预防治疗拟出院的癌症住门诊高危患者•鼓励医生讨论VTE风险因素、出血风险因素、VTE预防的风险和获益，以及患者遵守护理计性科患者科患者建议在术后4周内进行院外初始VTE防g肿瘤外科门诊患者的预防性疗方案(VTE-B)进行治疗的多发性骨髓瘤患ENCCN多发性骨髓瘤指南接受/开始癌症全身治疗的癌症患者 括多发性骨髓瘤)：基于Khorana评分模型的VTE风险评估 中危或高危VTE(Khorana评分≥2)•如果风险持续存在，考虑口服抗凝剂预防长达6个月或更长时间b(具体给VTEB低危VTE(Khorana评分<2)•无常规VTE预防治疗bVTE预防禁忌症(VTE-A)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。VTE-2Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病VTE预防禁忌症1治疗的禁忌症预防的禁忌症活动性出血忌症•血小板减少(血小板计数<50,000/µL或临床诊断)2DVT正在接受抗凝治疗)•潜在出血风险的凝血功能障碍(例如，不包括狼疮抑制剂/抗凝剂的PT重度动脉供血不足(仅对于渐进式加压袜[GCS])或aPTT异常)或无替代治疗的已知出血性疾病(例如，血友病、血管忌症•留置椎管内导管(阿哌沙班、达比加群、依度沙班、磺达肝癸钠、利伤6伐沙班或依诺肝素剂量超过每日40mg的禁忌症)轻度动脉供血不足(仅对于GCS)•椎管内麻醉/腰椎穿刺3,4周围神经病变(仅对于GCS)•脊柱和疼痛介入治疗5123456使血小板计数低至25,000/µL，也可能适合药物抗凝治疗。参考化疗诱导的血小板减少症患者的VTE抗凝治疗管理(VTE-F)。参考机构特定的麻醉实践指南(如适用)。椎管内麻醉可使用每日两次预防剂量UFH(5000U，每12h一次)和每日一次LMWH(例如依诺肝素40mg，每日一次)。椎管内麻醉时，应极其谨慎使用每日两次预防剂量的LMWH(例如，依诺肝素30mg，每12h一次)、预防剂量的磺达肝癸钠(每日2.5mg)和治疗剂量的抗凝治疗。每日三次预防剂量UFH联合椎管内麻醉的安全性尚未确定。(HorlockerTT,WedelDJ,RowlingsonJCetal.Regionalanesthesiainthepatientreceivingantithromboticorthrombolytictherapy:AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineEvidence-BasedGuidelines[ThirdEdition].RegAnesthLMWH药时间：对于使用预防剂量LMWH(例如：用于预防DVT)的患者，留置或拔除椎管内导管的时间应在用药12h后。对于使用治疗剂量LMWH的患者，应考虑延迟更长时间(24h后)。术后LMWH给药通常应在导管拔除4小时后。(FDADrugSafetyCommunication.Updatedrecommendationstodecreaseriskofspinalcolumnbleedingandparalysisinpatientsonlowmolecularweightheparins.November6,2013:/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM373735.pdf.)在所有病例中，获益-风险评估应考虑手术背景下的血栓形成风险和出血风险以及患者风险因素。NarouzeSBenzonHTProvenzanoDAetalInterventionalspineandpainproceduresinpatientsonantiplateletandanticoagulantmedications:guidelinesfromtheAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,theEuropeanSocietyofRegionalAnaesthesiaandPainTherapy,theAmericanAcademyofPainMedicine,theInternationalNeuromodulationSociety,theNorthAmericanNeuromodulationSociety,andtheWorldInstituteofPain.RegAnesthPainMed2015;40:182-212.GCS疡和伤口更常见。VTE-A注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.B医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerBNCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病住院肿瘤内科患者的VTE预防治疗选择(VTE-1)量a,b肥胖患者剂量(BMI≥40kg/m2)c达肝素钠1,2,3,45,000USC，每日一次(1类证据)CrClmL/min，避免使用0USC，每日一次或00USC，每12小时一次或75U/kgSC，每日一次肝素3,4,5,640mgSC，每日一次(1类证据)mgSC，每12小时一次或mg/kgSC，每日一次磺达肝素4,7,8,102.5mgSC，每日一次(1类证据)CrCl49mL/min，应谨慎使用CrCl0mL/min，应避免使用虑5mgSC，每日一次普通肝素9,10(UFH)5,000USC，每8-12小时一次(1类证7,500USC，每8小时CrCl=肌酐清除率估计值；SC=皮下a患者的建议(住院>6天、不能活动/卧床>3天、年龄≥40岁，加上VTE其他风险因素)c据支持建议。推荐剂量来自非肿瘤人群。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.B2/5医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerB2/5NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病门诊肿瘤患者的VTE预防治疗方案(VTE-2)d,e整mgPO每日两次CrClmLmin，避<40KG，避免使用班g,12素钠h,13200U/kgSC，每日一次×1个月，然后UkgSC×2个月CrClmLmin，避<40KG，避免使用h14mgkgSC次×3个月，然后mgSC每日一次CrClmLmin，避血小板计数为50,000-75,000/µL时，将剂量减至0.5mg/kgSC，每日一次如果血小板计数<50,000/µL，避免使用CrCl=估计肌酐清除率；SC=皮下；PO=口服d来自血栓形成高危门诊癌症患者(>18岁，KhoranaVTE风险评分>2，开始新的化疗疗程)临床试验的建议，不包括在产品说明书中。如果风险持续存在，预防性治疗持续时间应为6个月或更长时间。e瘤患者血栓预防的建议参考NCCN多发性骨髓瘤指南。f胃、近端小肠和结肠吸收。这些肠道大部切除的患者可能存在吸收不良的风险。gDOACs胃和近端小肠吸收，因此可能不适用于这些肠道大部切除的患者。h数据支持对于晚期不可切除和转移性胰腺癌患者预防性使用达肝素和依诺肝素(MaraveyasA.EurJcancer2012；PelzerU.etal.JClinOncol2015.)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病住院手术肿瘤患者的VTE预防治疗方案(VTE-1)j者剂量(BMI≥40kg/m2)c肝素1,2,3,4SC或00USC，每日一次或CrClmL/min，避免使用0USC每日一次或00USC，每12小时一次或75U/kgSC，每日一次肝素3,4,5,612小时40mgSC，然后40mgSC，每或40mgSC，每日一次，同时术后6-12小时首CrClmL/min，建议30mgSCmgSC，每12小时一次磺达肝素3,4,6,7,8术后6-8小时后开始，2.5mgSC，每日一次CrCl49mL/min，应谨慎使用CrCl0mL/min，应避免使用mgSC，每日一次UFH13,14,15每8小时一次，直至术后第1天7,500USC，术后开始每8小UFH5,000USC，每8小时一次，从术前30min到术后第1天开始阿哌沙班2.5mgPO每12小时CrCl0mL/min，应避免使用调整CrCl=肌酐清除率估计值；SC=皮下；PO=口服c据支持建议。推荐剂量来自非肿瘤人群。f胃、近端小肠和结肠吸收。这些肠道大部切除的患者可能存在吸收不良的风险。I瘤接受计划性、择期、开腹或盆腔手术的患者(手术时间>45分钟，年龄>40岁)。k仅适用于妇科肿瘤患者。一旦拔除硬膜外麻醉导管，根据研究者的判断开始阿哌沙班治疗。预防持续时间为28天。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VTE-B3/5B4/5医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerB4/5NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病肿瘤手术患者的延长VTE预防治疗选择(VTE-2)25mgPO，每12小时一次，持续28天如果CrCl<30mL/min，避免使用达肝素I,14,17,18000USC，每日一次，持续28天CrClmL/min，避免使用依诺肝素I,15,17,19,2040mgSC，每日一次，持续28天CrClmL/min，避免使用CrCl=肌酐清除率估计值，SC=皮下，PO=口服f胃、近端小肠和结肠吸收。这些肠道大部切除的患者可能存在吸收不良的风险。i受计划性、择期、开腹或盆腔手术的患者(手术时间>45分钟，年龄>40岁)。k仅适用于妇科肿瘤患者。一旦拔除硬膜外麻醉导管，根据研究者的判断开始阿哌沙班治疗。预防持续时间为28天。l在高危腹部和盆腔手术患者(既往VTE、卧床≥4天、手术时间>2小时、疾病晚期或年龄≥60)中，建议进行血栓预防持续时间为4周。1517注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,8/16/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌症相关静脉血栓栓塞疾病患者VTE预防治疗1Prescribinginformation:Dalteparinsodiuminjection,forsubcutaneoususe;2020.Availableat:/drugsatfda_docs/label/2020/020287Orig1s076lbl.pdf2KucherN,LeizoroviczA,VaitkusPT,etal.Efficacyandsafetyoffixedlow-dosedalteparininpreventingvenousthromboembolismamongobeseorelderly3hospitalizedpatients:asubgroupanalysisofthePREVENTtrial.ArchInternMed2005;165:341-345.NutescuEA,SpinlerSA,WittkowskyA,DagerWE.Low-molecular-weightheparinsinrenalimpairmentandobesity:Availableevidenceandclinicalpractice4recommendationsacrossmedicalandsurgicalsettings.AnnPharmacother2009;43:1064-1083.5FreemanAL,PendeltonRC,RondinaMT.PreventionofVTEinobesity.ExpertRevCardiovascTher2010;8:1711-1721.Prescribinginformation:Enoxaparinsodiuminjection,forsubcutaneoususe;2018.Availableat:/drugsatfda_docs/label/2018/020164s116lbl.pdf6AbildgaardA,MadsenS,HvasAM.Dosageofanticoagulantsinobesity:Recommendationsbasedonasystemicreview.SeminThrombHemost2020;46:932-969.7Prescribinginformation:Fondaparinuxsodiumsolutionforsubcutaneousinjection;2020.Availableat:/drugsatfda_docs/8label/2020/021345Orig1s043lbl.pdf.MartinezL,BurnettA,BorregoM,etal.Effectoffondaparinuxprophylaxisonanti-factorXaconcentrationsinpatientswithmorbidobesity.AmJHealthSystPharm.2011;68:1716-1722./drugsatfda_docs/label/2020/021345Orig1s043lbl.pdf.9DentaliF,DouketisJD,GianniM,etal.Meta-analysis:anticoagulantprophylaxistopreventsymptomaticvenousthromboembolisminhospitalizedmedicalpatients.10AnnInternMed2007;146:278-288.KahnSR,LimW,DunnAS,etal.PreventionofVTEinnonsurgicalpatients:PracticeGuidelinesChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalThrombosis,9thed.11Chest2012;141;e195S-e226S.12CarrierM,Abou-NassarK,MallickR,etal.ApixabantopreventVTEinpatientswithcancer.NEnglJMed2019;380:711-719.13KhoranaAA,KakkarAK,Vadhan-RajH,etal.Rivaroxabanforthromboprophylaxisinhigh-riskambulatorypatientswithcancer.NEnglJMed2019;380:720-728.MaraveyasA,WatersJ,RoyR,etal.Gemcitabineversusgemcitabineplusdalteparinthromboprophylaxisinpancreaticcancer.EurJCancer2012;48:1283-1292.14PelzerU,OpitzB,DeutschinoffG,etal.Efficacyofprophylacticlow-molecularweightheparinforambulatorypatientswithadvancedpancreaticcancer:OutcomesfromtheCONKO-004Trial.JClinOncol2015;33:2028-2034.15CollinsR,ScrimgeourA,YusufS,PetoR.Reductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofsubcutaneousheparin.Overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopedic,andurologicsurgery.NEnglJMed1988;318:1162-1173.16GuntupalliSR,BrenneckeA,BehbakhtK,etal.Safetyandefficacyofapixabanvsenoxaparinforpreventingpostoperativevenousthromboembolisminwomenundergoingsurgeryforgynecologicmalignantneoplasm:Arandomizedclinicaltrial.JAMANetwOpen2020;3:e207410.17GouldMA,GarciaDA,WrenSM,etal.PreventionofVTEinnonorthopedicsurgicalpatients:antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141:e227S-277S.18RasmussenMS,JorgensenLN,Wille-JorgensenP,etal.Prolongedprophylaxiswithdalteparintopreventlatethromboemboliccomplications