护士风险管理

重症监护护理风险管理李燕卫生部2007年对全国696所医院的调查发生护理差错的类别：给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；操作失误；发生压疮；管路脱出；病人跌倒坠床；服务态度不好引发纠纷等。不良事件原因分析第一位：沟通不够；第二位：人员的能力；第三位：对病人观察评估不及时、不全面；第四位：人力不足；第五位：信息的可信性；第六位：未按操作规程。医疗护理风险的概念风险:是指可能会发生的风险。医疗护理风险:是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，风险包括经济风险、政治风险、法律风险、人身风险。护理风险管理:是指对现有的潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。不良事件报告系统自愿性：提供信息报告是报告人的自愿行为；保密性：报告的作息仅仅涉及事件的经过与所见的客观事实，不涉及对事件的定性定级，不涉及部门、个人等信息，数据库不记录任何个人和科室的标识；公开性：通过各种手段在科室内部反馈，分享医疗护理安全信息及其分析结果，用于医疗护理质量持续改进非处罚性：该系统获得的资料不作为任何处罚的依据不良事件报告制度ICU护理风险管理ICU集中收治各类重症患者进行抢救治疗的场所，是高风险的科室，ICU患者自理能力差而且无家属陪护，抢救机会多，急救仪器复杂，护理人员工作量大，存在诸多不安全因素。护理风险管理是ICU护理管理中的重要组成部分制度完善的ICU护理风险管理制度交接班与查对制度抢救工作制度药品，设备保管使用制度无菌操作与消毒隔离制度接收新病人及转运病人的流程停电应急预案停负压应急预案意外脱管的应急预案加强ICU护士理论和技能的培训在日常工作中，应注意护士的素质培养与在职培训，不断更新知识与技术、提高专业技术和工作能力，可能过个人自学、临床实践、外出进修和参加学术交流等方式方法进行在职培训。ICU护士素质要求

护士的基本素质：是指护士应具备的职业素质，它不仅体现于仪表、风度、举止等外在形象，更体现于护士的道德品质、业务能力等内在因素。护士要求在工作上反应灵敏，熟悉病情变化及各种仪器操作，有高度责任心，勤于钻研业务，能默契配合医师抢救。心理素质：积极稳定的情绪，精诚合作的团队精神，清晰敏捷的思维。身体素质良好。ICU护士应具备的能力能力知识更新病情观察仪器操作急救复苏专科护理心理护理基础护理工作人员应急能力低窒息、误吸口头医嘱多仪器故障ICU院内感染管路滑脱ICU病人转运停电、停气ICU存在的护理风险非计划性拔管交接班病人识别压疮病人告知职业防护护理病历书写用药安全

工作人员应急能力低

常见原因:缺乏工作经验，专业理论及基础知识，对患者的病情变化评估能力低下不能熟练使用抢救仪器，抢救技术不熟练工作人员应急能力低对策:新近护士进行短期规范化培训，各种仪器的使用方法，常见疾病的观察要点及方法，危重患者的抢救技术高年资护士进行一带一帮带护士长督促低年资，新护士加强专业知识理论学习经常组织护士学习新知识，理论技术学习并精心理论护理技能应急能力考核窒息、误吸常见原因:气管插管患者湿化不够、吸痰不及时、痰痂堵塞喉头痉挛无力咳痰大量咯血呕吐物误吸痰痂形成窒息、误吸对策：充分湿化气道，吸痰有效方法正确大咯血时患者头偏向一侧，去除血块患者呕吐时头偏向一侧及时清除呕吐物正确判断窒息原因，对因处理如血痂，痰痂等引起的气管插管及气切开的堵塞先吸引，无效后进行更换口头医嘱多，口头和后补的书面医嘱不一常见原因:抢救患者多，医生来不及开书面医嘱开口头医嘱和书面医嘱的不是同一人，有漏开及错开的可能长期的不好习惯没有抢救的情况下也执行口头医嘱夜间护士呼叫值班医生，但医生不愿意起床开医嘱口头医嘱多，口头和后补的书面医嘱不一对策:抢救时的口头医嘱，护士必须复述一遍，抢救结束后医生及时补开除抢救外，一般不执行口头医嘱监护仪器故障常见原因：设置不合理仪器损坏，故障监护仪器故障对策：熟练掌握监护仪的使用方法，合理设置报警范围遇到故障时检查电路连接情况定期检修仪器设备，专人维护，保管，保养院内感染常见原因：危重患者全身免疫力低下侵入性操作多医务人员无菌观念不强消毒隔离制度不落实或方法不妥消毒隔离设施不合理、用品缺乏院内感染对策：加强患者抵抗力，必要时实行保护性隔离医务人员自觉、严格遵守无菌操作，规范出入ICU的制度、各项消毒隔离制度；严格控制非工作人员出入ICU;购置必要的消毒隔离用品控制院内感染的措施医护人员方面增强消毒隔离观念通过提供充足、易获取的洗手设备增加医务人员选手依从性制定ICU标准护理操作规程并严格执行使用免疫抑制剂、严重感染及特殊感染等患者应相对隔离，减少交叉感染机会控制院内感染的措施严重感染或特殊感染患者用物和处理，必须保证双重黄色垃圾袋双扎口封闭，并在醒目部予以标记制定安置各种引流管感染的观察要点及处理措施并实施加强医护人员的职业防护控制院内感染的措施环境方面保持病室清洁、舒适、空气流通，控制室温在22至24摄氏度、相对湿度55%至65%面地、墙壁、床柜等保持清洁，定期消毒；医用垃圾等废物固定放置地点，严格按国家规定处理严格控制出入ICU的非工作人员控制院内感染的措施仪器物品所有物品或仪器于患者使用后必须清洁及消毒，清洁、消毒要规范定期检查消毒包期限，消毒液溶液及时更换专人定期、定项目的进行感染监测工作，并有文字记录导管相关性感染的预防与控制监测血管导管相关性血流感染：通过完整透明的敷料检查，当有发热，局部和血液感染时检查插管部位，在插管部位记录插管日期和时间严格洗手，严格无菌操作。置管部位的护理：皮肤保持干燥；充分消毒，消毒后勿触摸；如果敷料变化，移动，出汗的需更及时换敷料；避免置入部位的污染。预防：重要的预防方法包括在插管时严格的无菌技术，以及导管的护理和常规更换敷料。导管相关性感染的预防与控制观察插管穿入皮肤处有红肿热的现象，或血液动力学不稳定考虑更换中心静脉导管，同时血液2次培养、导管尖端培养每日更换输液器保持通畅，注意药物配伍禁忌呼吸机相关性肺炎的预防和控制加强思想教育和感染检测；加强手的卫生；半卧位（30至40度）口腔护理，减少口咽部细菌定植；定时评估胃管（位置、潴留）；减少外源性污染（洗手、无菌操作等）；尽早拔管，镇静、镇痛患者每日唤醒，评估意识。制酸剂的应用积水器应处于环路的最低位，并应及时倾倒积水湿化器水位过高可影响湿化效果，甚至导致湿化水冲入环路水位过低致吸入气湿化不足、温度过低尿路感染的预防妥善固定尿管,避免打折、弯曲,保证集尿袋高度低于膀胱水平,避免接触地面,防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整,活动或搬运时夹闭引流管,防止尿液逆流。应该使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。长期留置尿管患者,不宜频繁更换导尿袋。尿路感染的预防每天评估留置导尿管的必要性,不需要时尽早拔除导尿管,尽可能缩短六置导尿管的时间。医护人员在维护导尿管时,要严格执行手卫生ICU病人转运常见原因：设备仪器故障会造成错误的指标数据或导致监测无效，监测设备仪器不到位由于疏忽而造成正在给药的静脉管路断开，可能引起循环不稳搬运时可能发生通气支持中断危及呼吸搬运时可能发生意外拔管情况供氧不足会引起低氧血症ICU病人转运对策：转运决策与知情同意转运护送人员转运设备转运方式的选择转运前的准备转运的监测与治疗转运的质控与培训停电、停气常见原因：地区性停电电路故障对策：非计划拔管常见原因：患者方面：制度方面：医护人员方面：非计划拔管对策:

加强技术培训和管理，提高防范能力意外脱管危险因素的评估：意识状况、管道固定情况、留置导管的刻度、耐受程度,不同部位置管对病人的影响，并采取相应的护理措施。

选择适当有效的导管固定方法：非计划拔管及时有效的肢体约束:根据患者的意识状况及配合程度，进行评估加强心理护理与宣教：合理使用镇静、镇痛药物。

在翻身、转运等过程中规范操作,预防医护人员操作不当引起的非计划性拔管加强巡视，对于极度躁动患者，由带进修生或实习生的护士看管，24小时不离开床边。

交接班常见原因：交接班内容不完整，患者信息被遗漏护士交接班陈述内容不正确或添加自己的主观一应评价未注意患者隐私在接收新病人转入时，护士急于完成本职工作，不能专心听交班护士专业知识、理论水平不足交接班对策：制定交接班制度，以及交接班流程交班者与接班者应共同检查，确保安全制定交接班报告记录单，交接班时二人共同填写，确保交接完整、准确加强护士专业理论知识以及交接病人的技能应注意保护患者的隐私病人识别常见原因：患者意识障碍，无法与病人进行识别护士未进行三查七对交接班不完整，医护人员未对病人进行别护理标识不清晰或书写错误病人识别对策：落实查对制度使用“腕带”、床头卡作为识别标识的制度压疮常见原因：老年人瘦弱及肥胖者瘫痪和意识不清者营养不良、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛因医疗护理措施限制不能活动者压疮骶尾部足跟部肘部肩胛部枕部压疮对策：入院时正确评估病人的皮肤情况。每天评估病人的皮肤情况，如有变化，随时评估，采取相应压疮护理措施。高危由当班护士负责填报压疮评估表，入科时或在本科室发生压疮者，由当班护士负责填报压疮报表，并上报对于高危，不能翻身，重度营养不良病人预防性使用气垫床。压疮高危病人及家属进行压疮健康教育病人告知常见原因：护士在做操作中及操作后忽略对病人的告知由于患者抢救需要紧急操作未能及时告知家属患者躁动进行约束时，未能告知家属患者留有贵重物品，或家属取走患者物品未进行交接病人告知对策：制定重要护理操作前后告知程序主动服务，加强沟通，认真履行告知义务护士在工作中应加强事先告知，尤其是对患者的家属，取得患者及家属的理解与配合职业防护常见原因：物理性因素：针刺伤、电离辐射伤、噪音化学性因素：细胞毒性药物、化学消毒剂生物性因素：如乙肝、艾滋病心理性因素：工作紧张、精神压力、夜班、超负荷工作职业防护对策：提高防护意识，加强护理人员职业安全防护教育防止交叉感染：在进行有可能接触到患者的血液、体液时的护理操作进应戴手套；洗手是最有效的防护措施之一规范操作行为，预防利器伤严格消毒液使用规范管理适当调整护士的心理压力护理病例书写常见