常见疾病病因与治疗方法蛛网膜下腔出血

常见疾病病因与治疗方法蛛网膜下腔出血第一页，共六十三页，2022年，8月28日概念

SAH是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔。又称原发性SAH。

临床因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称继发性SAH；也有外伤性SAH。

第二页，共六十三页，2022年，8月28日病因及发病机制1、病因

1、先天动脉瘤最常见，50%以上；

2、脑血管畸形：第二位，以动静脉型常见，多见于青年人，90%以上位于小脑幕上，多见于大脑外侧裂及大脑中动脉分布区；3、高血压动脉硬化性动脉瘤：为梭形动脉瘤；第三页，共六十三页，2022年，8月28日4、脑底异常血管网（Moyamoya病）：占儿童SAH的20%；5、其他：如颅内肿瘤、霉菌性动脉瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、抗凝治疗并发症等,原因不明者占10%。第四页，共六十三页，2022年，8月28日Moyamoya病第五页，共六十三页，2022年，8月28日第六页，共六十三页，2022年，8月28日2、发病机制①先天性动脉瘤：约80%的人Willis环动脉壁弹力层和中膜发育异常或受损，随年龄增长，在动脉壁粥样硬化、血压增高和血流涡流冲击等影响下，动脉壁弹性和强度渐弱，管壁薄弱部分渐向外膨胀形成囊状动脉瘤；动脉瘤体积越大越易破裂，直径＜3mm出血较少，5～7mm极易出血；第七页，共六十三页，2022年，8月28日脑动脉瘤栓塞治疗前DSA第八页，共六十三页，2022年，8月28日动脉瘤第九页，共六十三页，2022年，8月28日2、脑血管畸形：胚胎期发育异常形成的畸形血管团，血管壁极薄弱，处于破裂临界状态，激动或不明显诱因即可破裂；3、肿瘤或转移癌：直接侵蚀血管造成出血。4、颅内炎症或动脉炎：造成血管壁病变可破裂出血。第十页，共六十三页，2022年，8月28日67岁，肺癌，脑转移FDGPET/CT扫描1第十一页，共六十三页，2022年，8月28日2第十二页，共六十三页，2022年，8月28日第十三页，共六十三页，2022年，8月28日二、病理及病理生理（一）病理1、病位：85%～90%颅内动脉瘤位于前循环，多单发，10%～20%为多发，多位于两侧相同血管部位(镜相动脉瘤)；2、动脉瘤破裂频率：颈内动脉及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脑及分支20%，椎基底动脉及分支10%；第十四页，共六十三页，2022年，8月28日3、后循环动脉瘤：常见于基底动脉尖和小脑后下动脉；4、破裂动脉瘤：多不规则或呈多囊状，破裂点常在动脉瘤的穹隆处；5、蛛网膜下腔血液：主要沉积在脑底池和脊髓池中，呈紫红色，如桥小脑角池、环池、小脑延髓池和终池等；第十五页，共六十三页，2022年，8月28日6、出血量大时：有一薄层血凝块覆盖着颅底脑血管、神经和脑表面，或穿破脑底面进入第三脑室和侧脑室；7、蛛网膜可呈无菌性炎症反应，蛛网膜及软膜增厚、色素沉着，脑与血管、神经间发生粘连；8、脑实质内有广泛白质水肿，皮质有多发性斑块缺血病灶。第十六页，共六十三页，2022年，8月28日病理过程①阻塞性脑积水：血液在颅底或脑室发生凝固，CSF回流受阻，引起急性阻塞性脑积水，ICP增高；第十七页，共六十三页，2022年，8月28日②颅内容量增加：血液流入蛛网膜下腔使颅内体积增加，引起颅内压（ICP）增高，严重着可发生脑疝;第十八页，共六十三页，2022年，8月28日3、化学性脑膜炎：血液进人蛛网膜下腔后刺激血管，血细胞崩解释放出炎性物质，导致化学性脑膜炎，使CSF增多而加重高颅压；4、自主神经功能紊乱：急性高颅压或血液损害下丘脑或脑干，导致自主神经功能亢进，引起急性心肌缺血、心律紊乱；第十九页，共六十三页，2022年，8月28日5、下丘脑功能紊乱：血液及其产物刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱，血糖升高和发热等；6、交通性脑积水：血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，导致CSF回流受阻，出现交通性脑积水及脑室扩张；第二十页，共六十三页，2022年，8月28日7、血液释放血管活性物质:如5-羟色胺（5-HT）、氧合血红蛋白(Oxy-Hb)、血栓烷A2（TXA2）、组织胺等刺激血管和脑膜，可引起血管痉挛，严重者导致脑梗死。第二十一页，共六十三页，2022年，8月28日三、临床表现（一）年龄和性别任何年龄均可发病，动脉瘤破裂所致者多在30～60岁，女性多于男性；血管畸形者多见于青少年。第二十二页，共六十三页，2022年，8月28日（二）SAH典型临床表现1、突然发病：突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头剧痛，始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。第二十三页，共六十三页，2022年，8月28日2、伴随症状:短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等。3、发病年龄、病位、破裂血管大小及发病次数决定临床表现，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。4、脑膜刺激征：以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征均阳性，绝大多数病例发病后数小时内出现。第二十四页，共六十三页，2022年，8月28日5、眼底检查：视网膜出血、视乳头水肿；约25%可见玻璃体下片块状出血,发病1小时内即可出现，是急性高颅压、眼静脉回流受阻所致，有诊断特异性；6、神经缺失症状和体征：轻偏瘫、感觉障碍、脑神经瘫痪、眩晕、共济失调和癫痫发作等。第二十五页，共六十三页，2022年，8月28日7、精神症状：少数病人急性期可出现，如欣快、谵妄、幻觉等，2～3周后自行消失。（三）诱因及先驱症状

1、发病前多有明显诱因，如过劳、剧烈运动、激动、咳嗽、用力排便、饮酒等；2、少数在安静条件下发病；第二十六页，共六十三页，2022年，8月28日3、约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状；4、动脉瘤未破裂时常无症状，当扩张压迫邻近组织可出现头痛或神经瘫痪；（1）后交通动脉瘤：易压迫动眼神经出现麻痹症状；（2）颈内动脉海绵窦段动脉瘤：易损害Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经，破裂后导致颈内动脉海绵窦瘘；第二十七页，共六十三页，2022年，8月28日（3）大脑中动脉瘤：出现偏瘫、偏身感觉障碍和抽搐；（4）大脑前动脉瘤：出现精神症状；（5）椎-基底动脉瘤：出现面瘫等脑神经瘫痪。5.脑血管畸形：常有癫痫发作，可有或无局灶性神经功能缺损症状和体征，部分病例仅在MRA/DSA检查时发现。第二十八页，共六十三页，2022年，8月28日（四）60岁以上老年SAH患者1.表现常不典型，起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不显著；2.意识障碍和脑实质损害症状较重，或以精神症状起病；3.常伴心脏损害心电图改变；4.并发症：出现率高，如消化道出血、肺部感染、泌尿道和胆道感染等。第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日（五）常见并发症

1、再出血：是SAH主要的急性并发症。病情稳定后，再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷，甚至去脑强直及神经定位体征，颈强及Kernig征明显加重；复查脑脊液呈鲜红色；第三十页，共六十三页，2022年，8月28日2、脑积水(hydrocephaluS)：急性脑积水于发病后一周内发生（约为20%），与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关;轻者嗜睡、近记忆力受损，上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等;重者昏睡或昏迷，可因脑疝形成而死亡;迟发性脑积水在SAH后2～3周发生；第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日3、脑血管痉挛（cerebrovascularspasm，CVS）：是死亡和伤残的重要原因；早发性出现于出血后，历时数十分钟至数小时缓解；迟发性发生于出血后4～15天，7～10天为高峰期，2～4周逐渐减少；迟发性CVS为弥散性，可继发脑梗死，常见症状是意识障碍、局灶神经体征如偏瘫等，但体征对载瘤动脉无定位价值；第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日4、其他：5%～10%患者发生抽搐，5%～30%患者发生低钠血症。第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日辅助检查

1.颅脑CT

首选诊断方法。CT见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等；大量出血时脑室、脑池可呈”铸型”样改变。CT检查安全、敏感，可早期诊断，并提供出血部位的线索，显示出血量、第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日脑室大小和有无再出血。约15%的患者CT仅在中脑环池有少量出血，称非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH，nA-SAH)。第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日（二）CSF检查腰穿是诊断SAH的重要依据，常见均匀一致的血性CSF，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。最初CSF中红、白细胞数比例与外周血一致(700：1)，数天后因无菌性炎性反应，白细胞数增加，糖含量轻度降低。发病12小时后可出现黄变，如无再出血，2～3周黄变消失。注意腰穿可诱发脑疝形成。第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日（三）数字减影血管造影

DSA确定动脉瘤位置、侧支循环及血管痉挛情况；发现烟雾病、动静脉畸形、血管性肿瘤等(图6-12)。约1/3患者有多发性动脉瘤，应做全脑血管造影；首次DSA阴性的患者1～2周后再行检查，约5%的患者可发现动脉瘤，若仍为阴性应考虑nA-SAH、颅内夹层动脉瘤、硬膜动静脉畸形、出血性疾病或颈髓出血的可能。第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日（四）经颅多普勒

非侵入性监测SAH后脑血管痉挛，（五）实验室检查

凝血功能、血常规、肝功能及免疫学等有助于寻找出血的其他原因。第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日女性，52岁。突然昏迷6小时。血压222/140mmHg1第四十页，共六十三页，2022年，8月28日2第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日第四十二页，共六十三页，2022年，8月28日蛛网膜下腔出血亚急性期

A：为T1加权像；B：为T2加权像。MHB呈高信号第四十三页，共六十三页，2022年，8月28日蛛网膜下腔出血慢性期A：为T1加权像；B：为T2加权像。MHB为高信号，含铁血黄素为低信号第四十四页，共六十三页，2022年，8月28日五、诊断及鉴别诊断（一）诊断1、临床表现：突然剧烈头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可高度提示蛛网膜下腔出血；第四十五页，共六十三页，2022年，8月28日2、脑脊液：

CSF呈均匀一致血性，压力增高；3、眼底检查：发现玻璃体下片块状出血则可临床确诊。第四十六页，共六十三页，2022年，8月28日（二）鉴别诊断SAH需与以下疾病鉴别：表6-3SAH与脑出血的鉴别要点

1、脑出血：要点如下表（见表-3）第四十七页，共六十三页，2022年，8月28日SAH脑出血发病年龄动脉瘤好发于30～60岁，血管畸形青少年多见多见于50岁～65岁常见病因多为动脉瘤、血管畸形高血压及脑动脉粥样硬化起病状态活动、情绪激动活动、情绪激动起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰血压多正常，或可增高多明显增高头痛极常见，剧烈常见昏迷见于重症患者，为短暂性见于重症患者，为持续性神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等神经功能缺失头颅CT脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影脑实质内高密度病灶脑脊液血性（均匀一致血性）血性（洗肉水样）第四十八页，共六十三页，2022年，8月28日2、瘤卒中或颅内转移瘤：约1.5%脑瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH;瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病也可见血性CSF。根据详细病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。第四十九页，共六十三页，2022年，8月28日3、颅内感染：真菌性、细菌性、病毒性和结核性脑膜炎等可有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但先有发热，CSF提示感染。SAH发病1-2周后，CSF黄变，白细胞增加，应与结核性脑膜炎鉴别（头CT正常）。第五十页，共六十三页，2022年，8月28日六、治疗原则:控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。（一）内科处理1、一般处理：住院治疗及监护，绝对卧床4-6周，头部稍抬高，避免诱发血压及颅压增高的因素，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动和劳累等;烦躁不安者适当给予止痛镇静药如安定、强痛定和鲁米那等，第五十一页，共六十三页，2022年，8月28日可用缓泻剂（如麻仁丸等)保持大便通畅，静脉补液应予等渗晶体液以防发生低钠血症和低血容量。发病后数小时内进行心电监护，防止心律失常;昏迷患者密切观察病情，留置导尿管，注意营养支持，防止并发症。第五十二页，共六十三页，2022年，8月28日2、降颅压治疗：20%甘露醇、速尿、白蛋白等。药物脱水效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流。3、防治再出血：用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防止再出血。第五十三页，共六十三页，2022年，8月28日6-氨基己酸(EACA)：4～6g溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100ml静脉滴注，15～30分钟内滴完，以后持续静滴1g/h，维持12～24小时，以后每日24g/d，持续3～7天，逐渐减量至8g/d，共用2～3周；肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成；(2)止血芳酸(PAMBA)：0.2～0.4g缓慢静注，每日2次；第五十四页，共六十三页，2022年，8月28日(3)止血环酸(氨甲环酸)：为止血芳酸的衍化物，抗血纤维蛋白溶酶的效价比EACA强8～10倍，比止血芳酸略强;每次250～500mg加入5%葡萄糖中静脉滴注，每日1～2次。此外立止血(Reptilase)、维生素K3等，但对止血剂的应用尚有争论。第五十五页，共六十三页，2022年，8月28日4、防治迟发性血管痉挛：钙通道拮抗剂(calciumchannelantagonist)：减轻血管痉挛引起的临床症状。尼莫地平(Nimodipine)20～40mg/次，3次/日；口服西比灵(盐酸氟桂嗪)5～10mg，每晚一次，连用3周以上；尼膜同(Nimotop)l0mg/d缓慢静脉滴注，5～14天为一疗程。第五十六页，共六十三页，2022年，8月28日5、脑脊液置换疗法：腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10～20m1，每周2次，降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水的发生率。但需注意诱发颅内感染、脑疝和再出血的危险性。第五十七页，共六十三页，2022年，8月28日（二）手术治疗

去除病因、防止复发的有效方法，在发病后24～72小时内进行。动脉瘤出血手术时机提示，出血7～10天手术效果明显较差，动脉瘤不大、病变分级较轻的病人应早期手术。手术一般选取Hunt分级Ⅰ～Ⅲ级的患者。动脉瘤选用瘤颈夹闭术、瘤壁加固术、动脉瘤切除术等。第五十八页，共六十三页，2022年，8月28日血管内介入治疗采用超选择性导管技术等治疗动脉瘤和脑血管畸形，以及γ-刀治疗脑血管畸形均获得较好疗效。