医院感染管理工作手册

感染管理手册年度 科室

新郑市第二人民医院院感科编印《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"临床科室医院感染管理小组职责 1\o"CurrentDocument"医院感染管理监控医师职责 2\o"CurrentDocument"医院感染管理监控护士职责 3\o"CurrentDocument"医务人员在医院感染管理中的职责 4\o"CurrentDocument"本科室医院感染管理小组成员 5科医院感染管理小组年度工作计划 6\o"CurrentDocument"一季度医院感染管理活动记录 7\o"CurrentDocument"1月份科室感染培训记录 8\o"CurrentDocument"1月份科室感染管理质量考核记录 9\o"CurrentDocument"2月份科室感染培训记录 10\o"CurrentDocument"2月份科室感染管理质量考核记录 11\o"CurrentDocument"3月份科室感染培训记录 12\o"CurrentDocument"3月份科室感染管理质量考核记录 13\o"CurrentDocument"一季度医院感染病例登记表 14\o"CurrentDocument"一季度监测登记表 15\o"CurrentDocument"一季度抗生素使用登记表 16\o"CurrentDocument"一季度其他消毒设备监测记录 16\o"CurrentDocument"一季度职业暴露登记表 16\o"CurrentDocument"二季度医院感染管理活动记录 17\o"CurrentDocument"4月份科室感染培训记录 18\o"CurrentDocument"4月份科室感染管理质量考核记录 19\o"CurrentDocument"5月份科室感染培训记录 20\o"CurrentDocument"5月份科室感染管理质量考核记录 21\o"CurrentDocument"6月份科室感染培训记录 22\o"CurrentDocument"6月份科室感染管理质量考核记录 23\o"CurrentDocument"二季度医院感染病例登记表 24\o"CurrentDocument"二季度监测登记表 25\o"CurrentDocument"二季度抗生素使用登记表 26\o"CurrentDocument"二季度其他消毒设备监测记录 26\o"CurrentDocument"二季度职业暴露登记表 26\o"CurrentDocument"上半年紫外灯管监测记录 27\o"CurrentDocument"三季度医院感染管理活动记录 28\o"CurrentDocument"7月份科室感染培训记录 29\o"CurrentDocument"7月份科室感染管理质量考核记录 30\o"CurrentDocument"8月份科室感染培训记录 31\o"CurrentDocument"8月份科室感染管理质量考核记录 32\o"CurrentDocument"9月份科室感染培训记录 33\o"CurrentDocument"9月份科室感染管理质量考核记录 34\o"CurrentDocument"三季度医院感染病例登记表 35\o"CurrentDocument"三季度监测登记表 36\o"CurrentDocument"三季度抗生素使用登记表 37\o"CurrentDocument"三季度其他消毒设备监测记录 37\o"CurrentDocument"三季度职业暴露登记表 37\o"CurrentDocument"四季度医院感染管理活动记录 38\o"CurrentDocument"10月份科室感染培训记录 39\o"CurrentDocument"10月份科室感染管理质量考核记录 40\o"CurrentDocument"11月份科室感染培训记录 41\o"CurrentDocument"11月份科室感染管理质量考核记录 42\o"CurrentDocument"12月份科室感染培训记录 43\o"CurrentDocument"12月份科室感染管理质量考核记录 44\o"CurrentDocument"四季度医院感染病例登记表 45\o"CurrentDocument"四季度监测登记表 46\o"CurrentDocument"四季度抗生素使用登记表 47\o"CurrentDocument"四季度其他消毒设备监测记录 47\o"CurrentDocument"四季度职业暴露登记表 47\o"CurrentDocument"下半年紫外灯管监测记录 48\o"CurrentDocument"本年度医院感染病例汇总表 49多重耐药菌感染病例登记表 50医院感染管理小组年度工作总结 51\o"CurrentDocument"临床科室医院感染管理质量考核评分标准 53临床科室医院感染管理小组职责临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任，组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科感染管理制度，并组织实施。2、监控医师发现本科疑似或确诊的医院感染病例时，督促经治医生积极留取标本及时送细菌室进行病原学检查，做药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。3、发现感染散发病例时及时督促经治医生填写医院感染登记表，24小时内上报医院感染管理科并有针对性进行目标监测。4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和传播途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。5、督促本科人员严格执行无菌操作技术操作规程、手卫生规范、消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6、组织本科室人员参加预防与控制医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。7、遇有突发公共卫生事件时，科室感染监控小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。8、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。9、监督本科室抗菌药物使用情况。10、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。11、做好医疗废物的管理与处置工作。医院感染管理监控医师职责1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。6、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作、手卫生规范、医疗废物管理等医院感染管理的各项规章制度。2、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。3、掌握医院感染诊断标准，正确及时上报感染病例。4、参加预防控制医院感染知识培训。5、掌握职业安全自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。自身感染时采取有效控制措施，接受合适的治疗，防止将自身感染传播给他人。6、发现医院感染病例时，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送医院感染管理科；发现有医院感染暴发流行趋势时，立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。8、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。本科室医院感染管理小组成员组长： 副组长： 监控医生： 监控护士： 科医院感染管理小组年度工作计划组长： 一季度医院感染管理活动记录时间：地点:主持人：记录入参会人（签名）： .会议主题： 会议内容： 1月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 1月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期：2月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 102月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期：113月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 123月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期：13

一季度医院感染病例登记表编住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告12345678910111213本月出院人数：感染率： %(<10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%14

一季度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手监测物品环境表面消毒效果监测消毒液无菌物品灭菌效果监测说明：1、非洁净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数或5。后/加2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2。2、儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4cfu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数WIOcfu/cm2。卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm2。3、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml。15

一季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒设备监测记录一季度职业暴露登记表本季度合计:例本季度合计:例16二季度医院感染管理活动记录时间：地点:主持人：记录入参会人（签名）： .会议主题： 会议内容： 4月份科室感染培训记录培训日期： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 184月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期：195月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 205月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期：216月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 226月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期：23

二季度医院感染病例登记表编住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告12345678910111213本月出院人数：感染率： %(<10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%24

二季度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手监测物品环境表面消毒效果监测消毒液无菌物品灭菌效果监测说明：1、非洁净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数或5。后/加2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2。2、儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4cfu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数WIOcfu/cm2。卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm2。3、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml。25

二季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度其他消毒设备监测记录二季度职业暴露登记表本季度合计:例本季度合计:例26

上半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管使用中照射强度〉70uW/cm2,新灯管照射强度〉90uW/cm2,每半年检测一次强度，低于者应随时更换。27三季度医院感染管理活动记录时间：地点:主持人：记录人参会人（签名）： .会议主题： 会议内容： 287月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 297月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期：308月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 31

8月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长：日期：整改措施及落实情况： 32科主任:护士长：日期：32科主任:护士长：日期：9月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 9月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长：日期：整改措施及落实情况： 34科主任:护士长：日期：

34科主任:护士长：日期：三季度医院感染病例登记表编住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告12345678910111213本月出院人数：感染率：%(<10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%35

三季度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手监测物品环境表面消毒效果监测消毒液无菌物品灭菌效果监测说明：1、非洁净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数或5。仙/加2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2。2、儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4cfu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数W10cfu/cm2。卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm2。3、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml。36

三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均三季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人三季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计：例37四季度医院感染管理活动记录时间：地点:主持人：记录人参会人（签名）： 会议主题： 会议内容： 3810月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 10月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长：日期：整改措施及落实情况： 40科主任:护士长：日期：40科主任:护士长：日期：11月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 41

11月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长：日期：整改措施及落实情况： 42科主任:护士长：日期：42科主任:护士长：日期：12月份科室感染培训记录培训日期： 地点： 内容： 主讲人： 参加者签名： 培训内容： 12月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长：日期：整改措施及落实情况： 44科主任:护士长：日期：

44科主任:护士长：日期：四季度医院感染病例登记表编住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告12345678910111213本月出院人数：感染率：%(<10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%45

四季度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手监测物品环境表面消毒效果监测消毒液无菌物品灭菌效果监测说明：1、非洁净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数或5。仙/加2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2。2、儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4cfu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数W10cfu/cm2。卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm2。3、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml。46

四季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均四季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人四季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计：例47

下半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管使用中照射强度〉70由/加2,新灯管照射强度〉90uW/cm2,每半年检测一次强度，低于者应随时更换。48

本年度医院感染病例汇总表份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率123456789101112合计多重耐药菌感染病例登记表细菌50医院感染管理小组年度工作总结组长:51监测报告单粘贴处:52临床科室医院感染管理质量考核评分标准科室：时间：得分：项目检查标准分值考核细则扣分制度建设10分.组织与制度建设：科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组职责科室医院感染管理制度参加院感知识培训人数〉2/3医院感染控制基本知识掌握情况5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：消毒效果检测报告整洁、齐全定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录医院感染手册完成情况5分未建档不得分，缺一项扣1分未完成扣3分无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程：.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套20分实地查看一项不合要求扣2分53

.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌.一