第35章肾上腺皮质激素类药

肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素(adrenocorticalhormones)-甾体类化合物由肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。概述分类：（按生理作用）盐皮质激素→球状带分泌（醛固酮；去氧皮质酮等）糖皮质激素→束状带分泌（氢化可的松；可的松等）性激素→网状带分泌（雄激素；少量雌激素）水盐的代谢糖、脂肪和蛋白质代谢影响性生理肾上腺皮质激素分类及功能

皮质激素结构及构效关系基本结构为甾核C3的酮基C4-5的双键C17的β醇酮基C20的羰基34520活性必要集团盐皮质激素化学结构C17上无-OH，C11上无O或有O与C18相联糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2为双键，抗炎作用增强(4-5倍),水盐代谢作用减弱C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱抗炎、水钠潴留作用均增强

第一节糖皮质激素

糖皮质激素分泌调节生理状态:物质代谢应激状态：适应环境变化药理剂量：抗炎、免疫抑制、抗休克CRH：促肾上腺皮质激素释放激素ACTH：促肾上腺皮质激素

生理作用——影响物质代谢1、糖代谢：血糖↑（外周组织对葡萄糖的摄取和利用↓，糖原异生↑，葡萄糖分解↓

），同时糖原合成↑。2、蛋白质代谢：负氮平衡（肝外组织蛋白质分解↑，尿中氮排出↑）；大量抑制蛋白质合成，生长慢、消瘦、创伤不愈、皮肤变薄。3、脂肪代谢：激活四肢皮下脂酶，脂肪分解并重新向心性分布（水牛背、满月脸）。4、水盐代谢：较弱，保钠排钾，抑制钙磷吸收，骨质疏松。5、影响核酸代谢→对各种代谢的影响。口服、注射均可吸收：短效制剂口服1-2小时起效，作用持续8-12小时。分布肝中最多、血浆次之。90%以上与血浆蛋白结合，80%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合;10%与白蛋白结合;10%游离。氢化可的松代谢主要场所是肝脏。与葡萄糖醛酸或硫酸结合，随尿液排出。可的松、泼尼松在肝转化为氢化可的松、泼尼松龙而生效。【药动学】抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用血液与造血系统中枢神经系统骨骼和骨骼肌其他【药理作用】

对抗各种原因（感染、非感染）所致炎症均有很强的抗炎作用。炎症初期红、肿、热、痛症状减轻；炎症后期延缓肉芽组织生成，抑制瘢痕形成。但降低机体的防御功能，致感染扩散、创口不愈。有一定的退热作用。1、抗炎作用

抗炎机制基本机制：基因效应GCS与GR结合,Hsp90、Hsp70被解离,GCS-GR复合物活化,进入核内,与靶基因启动子序列的糖皮质激素反应元件(GRE)负性糖皮质激素反应元件(nGRE)结合,相应转录增加或减少,通过mRNA影响蛋白质合成

1）抑制炎症细胞功能①抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走；②抑制炎症相关细胞因子(TNE)表达及生物效应；③抑制粘附分子及某些趋化因子的表达→抑制炎症细胞向炎症部位的游走和聚集；④促进炎症细胞的凋亡:激活caspase和特异性核酸内切酶。2）抑制炎症介质合成和释放诱导产生脂皮素(为抑制性蛋白)→→抑制PLA2活性→↓花生四烯酸生成→↓PG、白三烯类炎性介质合成；同时还可抑制COX-2和iNOs的表达→↓相关介质的产生。3）抑制炎症效应

①

稳定溶酶体膜—↓释放；

②↑血管对儿茶酚的敏感性—↑张力,↓通透性；

③抑制NOS活性，NO生成↓；细胞免疫及体液免疫过程2、免疫抑制与抗过敏作用活化、增殖与分化有害物质、过敏性介质释放

抑制免疫过敏反应的多个环节：①抑制巨噬细胞对抗原吞噬、处理。②阻碍淋巴母细胞转化，破坏淋巴细胞③干扰淋巴细胞的分裂增殖，阻断单核细胞和巨噬细胞的募集，抑制淋巴因子引起的炎症反应。④小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫，抑制抗原抗体反应后有害物质的释放。⑤抑制抗原抗体反应所致的肥大细胞脱颗粒现象，从而减少组胺、5-TH、慢反应物质、缓激肽等过敏递质的释放，减轻过敏症状。3、抗内毒素作用提高机体对内毒素伤害的耐受力缓和机体对内毒素的反应缓解毒血症症状不能破坏内毒素对外毒素无效降低了机体的防御功能内毒素是细菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖。脂多糖对宿主是有毒性的。内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，所以叫做内毒素。4、抗休克作用机制：除抗炎、免疫抑制、抗内毒素外，有如下因素：①稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的释放。②降低血管对缩血管物质的敏感性，扩张痉挛血管，改善微循环，兴奋心脏，加强心肌收缩力。5、允许作用

为其他激素发挥作用创造条件，如，可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。6、影响血液与造血系统①刺激骨髓造血功能，红细胞、血红蛋白↑，提高运氧能力，有助于机体应激。②提高中性粒细胞数量，但其功能下降；③大剂量使血小板↑，纤维蛋白原浓度↑，缩短凝血时间。

7、中枢神经系统

兴奋性↑，欣快、激动、失眠，偶诱发精神失常；降低大脑的电兴奋阈，诱发癫痫；大剂量致儿童惊厥。8、骨骼和骨骼肌长期大量应用可致骨质疏松。维持肌肉正常功能，缺乏致软弱疲劳，过量致类固醇肌病。其他促进胃酸和胃蛋白酶的分泌→促进消化；退热作用：严重中毒性感染，抑制体温中枢对致热源的反应，稳定溶酶体膜，减少内源性致热源的释放；

【用途】替代疗法急性严重感染抗休克自身免疫性疾病和过敏性疾病解除炎症症状及抑制瘢痕形成血液病皮肤病眼部疾病脑水肿急性脊髓损伤

1、替代疗法替代疗法：即用于肾上腺皮质功能不全。急性或慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）腺垂体功能减退症肾上腺危象肾上腺次全切除术后。

2、严重感染前提：应用足量有效的抗生素控制感染用于中毒性感染或伴有休克者，一般感染不用。利用其抗炎、抗内毒素、抗休克及增强机体对应激的耐受力等，迅速缓解症状，度过危险期。病毒感染一般不用，因其减弱防御功能，有使病毒扩散的危险。结核病的急性期：小剂量、短时期应用，退热，减少渗出、粘连。3、抗休克治疗：

感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短时、大剂量突击治疗；

过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用；

心源性休克，须结合病因治疗；

低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素。

4、自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植(1)自身免疫性疾病：综合疗法，不宜单用严重类风湿性疾病、重症全身性红斑狼疮、硬皮病、肾病综合征、自身免疫性贫血、风湿病、重症肌无力、多发性皮肌炎、慢性溃疡性结肠炎和慢性活动性肝炎等。(2)过敏性疾病：一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。对危重病例或其他药物无效时作为辅助治疗。如，支气管哮喘、严重输血反应等的辅助治疗。(3)异体器官移植术后免疫排斥反应

5、防止某些炎症的后遗症

防止脑膜、胸膜、心包、关节及眼部的炎症损害，早期减少渗出，后期减轻粘连、抑制瘢痕的形成。6、血液病

急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜。停药后易复发。7、局部应用

接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部应用。负氮平衡、皮肤变薄向心性肥胖痤疮、多毛、水肿高血压、高血脂低血钾、肌无力高血糖倾向骨质疏松1、医源性肾上腺皮质功能亢进征【不良反应】一、一般反应

２、诱发或加重感染：或使体内潜在病灶扩散如真菌、结核病灶扩散恶化。因为其降低机体防御功能，不抗病原体。必须给与有效、敏感、足量的抗菌药物。３、由于水钠潴留和血脂升高，引起高血压和动脉粥样硬化，脑卒中、高血压性心脏病。4、消化系统并发症胃酸↑、胃蛋白酶↑、胃黏液↓，胃肠粘膜抵抗力↓，诱发或加剧胃及十二指肠溃疡，消化道出血或穿孔，“甾体激素溃疡”。少数诱发胰腺炎、脂肪肝。5、骨质疏松、延缓伤口愈合。6、延缓生长；对孕妇偶引起畸胎。7、可导致白内障，糖皮质激素性青光眼。8、个别病人有精神或行为的改变，能诱发精神病或癫痫。

二、停药反应１、医源性肾上腺皮质萎缩和功能不全

长期大量连续用药后停药，由于负反馈作用所致，遇到应激后可发生肾上腺危象。不可骤然停药，必须逐步减量。２、停药反跳与停药症状

症状控制之后减量太快或突然停药，原病复发或恶化。可能因为对药物产生依赖性或症状未被充分控制。

【禁忌症】抗菌药物不能控制的病毒、真菌等感染活动性结核病骨质疏松症肾上腺皮质功能亢进症严重高血压、糖尿病、心肾功能不全妊娠早期骨折或创伤修复期活动性消化性溃疡