第四章 消化性溃疡n

第四章消化性溃疡消化性溃疡（Pepticulcer）是主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡的粘膜缺损超过了粘膜肌层，不同于糜烂。胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）流行病学GU和DU均好发于男性男：女GU为3.1-4.7:1DU为4.4-6.8:180年代中老年的比率呈增高趋势病因和发病机理黏液/碳酸盐屏障粘膜屏障粘膜血流细胞更新前列腺素表皮生长因子DefensivefactorsHp感染胃酸和胃蛋白酶NSAID胆汁反流吸烟和饮酒Aggressivefactors

Hp感染是消化性溃疡的主要病因：溃疡病Hp感染率高Du和Gu患者高Hp（+）Hp（+）者15-20%患溃疡根除Hp可促进溃疡的愈合和显著降低溃疡的复发根除Hp无抑酸治疗难治溃疡(refractoryulcer)根除Hp与抑酸治疗效果相当复发率50-70%下降到1-5%并发症的发病率降低改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡损害局部的黏膜防御/修复机制增加胃酸分泌增强了侵袭因素Hp毒力因素胃型黏膜定植因子组织损害因子幽门螺杆菌（Hp）Hp致病机制Hp感染血高胃泌素↑D细胞(生长抑素)↓胃局部黏膜pH↑胃酸↑

抑制Gastrin作用减弱黏液中粘蛋白含量下降干扰胃上皮与层粘素作用上皮细胞空泡变性VacA蛋白CagA蛋白尿素酶脂多糖黏液酶脂质酶磷脂酶A氨Hp胃黏液降解细胞膜破坏胃粘膜屏障胃酸（“雨”）“屋顶漏”Hp引起消化溃疡机制黏膜漏屋顶假说------胃溃疡酸“雨”六因素假说-------球溃疡胃酸/胃蛋白酶胃化生(gastricmeterplasia)十二指肠球炎Hp感染高胃泌素血症碳酸氢盐分泌非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)NSAIDs是一类被最广泛处方和使用的药物，仅在美国就有超过3千万人在使用。每年全世界NSAIDs的销售额超过60亿美元，从而占据了全球药品市场中的相当大的份额。

英国平均1200位服用NSAIDs超过2个月,就有1人死于该药引起的胃肠道合并症,据此估计每年全英有2000人因此而死亡.随着NSAIDs的应用范围加大,NSAIDs相关性胃肠损害日益引起重。国人长期服用者比例近年明显增长诱发溃疡妨碍溃疡愈合增加溃疡复发率出血穿孔危险因素年龄>60岁既往溃疡病史和并发症H.pylori吸烟抗凝药物或肾上腺皮质激素非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID）：直接局部作用毒性作用损伤细胞，氢离子反弥散细胞内系统作用NSAID→COX（1,2）↓→前列腺素合成↓→对胃粘膜的保护作用↓胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致。（概念仍不变）胃蛋白酶：主细胞分泌，由盐酸激活，在胃内pH>4时失活。胃酸：由胃壁细胞分泌，

DU胃酸水平增高,而GU不显著胃酸分泌机理壁细胞泌酸机理壁细胞泌酸机理胃酸分析MAOBAODU增高增高

GU正常正常胃壁细胞总数增多（parietalcellmass）壁细胞对刺激物敏感性增加胃酸分泌正常馈抑制机制发生缺陷迷走神经张力增高DU患者胃酸增高因素遗传因素：

“家庭集群”现象主要是Hp感染因素原因家族内分离出相同的菌株根除Hp高胃泌素血症和高胃蛋白酶原血症消除O型血者的胃上皮细胞表面粘附受体↑+Hp黏附因子→吸附Hp↑

其他危险因素吸烟胃十二指肠运动异常胃排空加快→十二指肠球部酸负荷↑→DU

胃排空延缓→胃泌素↑→胃酸↑→胆汁反流→损伤胃粘膜→GU应急和心理因素精神紧张诱发溃疡饮食酒和高盐饮食病毒与消化性溃疡相关的疾病疾病溃疡发生率机制慢性肺部疾病30%黏膜缺氧肝硬化8%-14%肝灭活、黏膜血流肾功能衰竭或移植升高高胃泌素血症病理部位球后溃疡（postbulbarulcer)对吻溃疡(kissingulcers)复合溃疡数目1-2个大小DU<1.5cm,GU<2cm形态圆形深度黏膜肌层、肌层或浆膜层球后对吻胃角复合消化性溃疡的病理临床表现临床特点慢性过程，呈反复发作周期性发作规律性疼痛症状规律性上腹痛DU空腹痛、夜间痛GU餐后痛与胃酸的分泌有关部分病例无典型症状其他反酸、嗳气、烧心、腹胀体症剑突下局限性压痛特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡15-35%，老年多见老年性溃疡无症状或不典型，与胃癌鉴别复合性溃疡DU和GU同时伴发，占5%幽门管溃疡不典型、疗效差、合并症多球后溃疡夜间后背痛明显疗效差难治性溃疡实验室检查幽门螺杆菌检测快速尿素酶试验简便、作为首选涂片及病理切片科研微氧环境培养科研PCR科研13C或14C-尿素呼气试验复查血清Hp抗体测定筛查粪便Hp抗原检测筛查快速尿素酶试验

13C或14C-尿素呼气试验Hp（HE染色）Hp（银染色）Hp（Giemsa染色）Hp（Giemsa染色）幽门螺杆菌电镜图胃液分析：目前主要用于胃泌素瘤的辅助诊断血清胃泌素的测定：溃疡病人较正常人稍高，诊断意义不大。在胃泌素瘤明显增高。诊断X线钡检查直接征象龛影间接征象局部压痛、大弯侧痉挛性切迹、球部激惹和球部畸形胃溃疡X线钡餐检查龛影胃溃疡X线钡餐检查龛影胃溃疡钡餐检查龛影胃溃疡钡餐检查龛影胃溃疡X线钡餐检查球溃疡钡餐检查球变形胃镜检查溃疡病内镜下分期活动期（A）A1期溃疡白苔厚，周边充血、糜烂明显A2期溃疡白苔薄，周边水肿减轻,红晕愈合期（H）H1期溃疡缩小、浅，周边水肿消失，再生上皮明显H2期溃疡明显缩小，再生上皮加宽瘢痕期（S）溃疡完全修复，再生上皮覆盖、红色瘢痕再生上皮增厚、红色消失，白色瘢痕胃溃疡活动期胃溃疡愈合期胃溃疡瘢痕期胃角溃疡胃溃疡球溃疡活动期球溃疡愈合期球溃疡瘢痕期球溃疡形成假憩室多发性球溃疡球溃疡（C）和球后溃疡（D）鉴别诊断功能性消化不良腹胀、暧气胃镜下未见溃疡慢性胆囊炎和胆结石右上腹痛、厌油腻发烧B超检查胃癌与胃溃疡的鉴别X线表现:

龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周边胃壁僵硬，皱襞有融合中断现象内镜下表现

胃溃疡胃癌溃疡底低于黏膜面高出黏膜面底较深底凹凸不平底平滑底露出，有出血白苔清洁白苔污浊溃疡边缘平滑边缘不规则、脆，弹性差周边黏膜水肿发红，平滑隆起，质硬，质软，周堤低周堤高，凹凸不平胃癌（溃疡型）胃癌（溃疡型）胃镜下活检注意:怀疑恶性溃疡一次活检阴性,短期内复查内镜并活检PPI治疗后部分愈合也不能除外胃癌-假愈合胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症）胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素引起高胃酸多发性溃疡，发生于不典型部位伴有腹泻具有易出血、穿孔、难治的特点胃液分析BAO>15mEq/hBAO/MAO>60%高胃泌素（>500pg/L)CT/MRIDSA并发症上消化道出血10-20%溃疡会并发出血，上消化道出血病因中30-50%为溃疡所致消化道少量出血和大出血出现黑便、呕血、休克进行鉴别诊断24-48小时急诊内镜检查，进行内镜下治疗球溃疡合并出血血栓形成胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血溃疡出血后血栓形成钛铗止血后

露出血管

再出血的

钛铗治疗

穿孔急性穿孔前壁游离性穿孔，急性腹膜炎亚急性穿孔后壁或穿孔较小，局限性腹膜炎慢性穿孔穿透性溃疡（相邻实性器官粘连）

急性穿孔出现急性腹膜炎剧烈腹痛压痛反跳痛腹肌紧张DU前壁游离穿孔后壁穿透性溃疡GU小弯侧游离穿孔

幽门梗阻2-4%，DU、幽门管溃疡/幽门前溃疡急性梗阻水肿形成，反射痉挛，内科治疗有效慢性梗阻瘢痕形成，内科治疗有效表现：上腹饱胀、呕吐宿食振水声和胃蠕动波幽门管溃疡癌变

1-2%GU发生溃疡不易愈合，年龄>45,多点活检

PPI应用，注意假愈合治疗一般治疗饮食生活习惯药物(NSAIDs)药物治疗根除Hp治疗根除Hp可使大多数Hp相关性溃疡完全达到治疗目的适应症包括溃疡初发和复发，活动和静止，有无并发症

根除Hp三联疗法方案PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素0.5-1g/d兰索拉唑60mg/d羟氨苄青霉素1.0-2.0g/d枸缘酸铋钾480mg/d甲硝唑/替硝唑0.8g/dRBC(ranitidine+b)选择一种选择两种呋喃唑酮200mg/d上述剂量分2次服用，疗程7天疗效高，溃疡面积小，单一抗Hp治疗1-2周疗效稍低，溃疡面积大，抗Hp治疗1-2周K抗酸治疗2-4周Hp治疗后复查：在治疗后不少于4周进行难治性溃疡确认是否根除仍有顽固性消化不良者复查前1周停用PPI或H2拮抗剂抑酸药H2受体拮抗剂(H2RA)质子泵抑制剂(PPI)几种常用的H2受体拮抗剂药物抑酸相对强度等效剂量每日常用剂量维持剂量

(mg)(mg)(mg)西米替丁1600-800800hs(400bid)400hs雷尼替丁4-10150300hs(150bid)150hs法莫替丁20-502040hs(20bid)20hs尼扎替丁4-10150300hs(150bid)150hs几种常用的PPI药物每日常用剂量维持剂量

(mg)(mg)奥美拉唑20qd10qd潘托拉