第十六章 胰腺疾病检验

生物化学检验第十六章胰腺疾病检验学习目标掌握胰腺疾病的主要生化改变；血、尿淀粉酶测定的原理和主要临床意义；胰脂肪酶测定的原理和主要临床意义熟悉胰腺的内分泌和外分泌功能的主要特点；常用的胰腺疾病检验指标；淀粉酶测定、胰脂肪酶测定的方法学评价了解胰液中主要电解质和消化酶及其生理功能；血清胰蛋白酶活性测定的原理、方法学评价和临床意义具有血清（或尿液）淀粉酶、脂肪酶测定的操作技术能力能根据淀粉酶、脂肪酶测定检验结果，结合病人临床体征作出初步的检验诊断主要内容1胰腺概述2胰腺疾病检验3胰腺疾病实验的评价胰腺概述胰腺是人体内第二大外分泌器官，胰腺具有外分泌和内分泌双重功能外分泌功能主要由腺泡细胞和导管壁细胞完成，分泌胰液至十二指肠参与食物的消化内分泌功能主要由胰岛细胞完成激素分子量分泌细胞生理功能胰岛素5700胰岛B细胞促进组织细胞摄取、贮存和利用葡萄糖、抑制糖异生促进脂肪合成、抑制脂肪水解促进蛋白质与核酸的合成和储存胰高血糖素3485胰岛A细胞促进肝糖原分解和糖异生作用促进脂肪分解、酮体生成，减少蛋白质合成胰多肽4200PP细胞调节胃液和胰液的分泌生长抑素1638胰岛D细胞抑制生长素及消化道激素的分泌抑制消化腺外分泌血管活性肠肽3326胰岛D1细胞扩张血管，增强心肌收缩力扩张支气管和肺血管，增加肺通气量降低消化管壁肌张力，抑制胃酸分泌胰腺主要内分泌激素生理功能表一、胰腺的外分泌功能

正常成人每日胰液的分泌量为1000～2000ml。胰液是一种无色、无味、略带黏性的透明碱性液体，pH值为7.8～8.4，比重为1.007～1.042，渗透压与血浆相近。其中含有水、电解质和各种消化酶等电解质胰液的电解质来源于血浆，包括多种阳离子和阴离子，阳离子有Na+、K+、Ca2+和Mg2+，阴离子有HCO3-、Cl-、SO42-和HPO42-等，其中主要为HCO3-和Cl-。HCO3-含量远高于血浆浓度胰液中的消化酶

胰液中的各种消化酶统称为胰酶，是由胰腺的腺泡细胞合成、储存和释放的。消化酶是胰液蛋白质的主要成分，胰液中的蛋白质浓度随胰液分泌增加而增加，因此测定胰液中的蛋白质浓度可作为胰腺分泌变化的指标类别名称生理功能糖类消化酶胰淀粉酶水解淀粉为α-糊精、麦芽寡糖和麦芽糖脂类消化酶脂肪酶水解三酯酰甘油为甘油和脂肪酸磷脂酶A2水解磷脂为溶血磷脂和脂肪酸胆固醇脂酶水解胆固醇酯为胆固醇和脂肪酸蛋白消化酶胰蛋白酶属内肽酶，水解蛋白质中以碱性氨基酸羧基所组成的肽键糜蛋白酶属内肽酶，水解蛋白质中以芳香族氨基酸的羧基所组成的肽键弹性蛋白酶属内肽酶，水解以中性脂肪族氨基酸的羧基所组成的肽键羧基肽酶A属外肽酶，水解中性氨基酸为羧基末端的多肽羧基肽酶B属外肽酶，水解碱性氨基酸作为羧基末端的多肽核酸消化酶核糖核酸酶水解RNA为单核苷酸脱氧核糖核酸酶水解DNA为脱氧单核苷酸胰液中的各种消化酶及主要作用胰液是所有消化液中最重要的一种。当胰酶分泌不足时，对蛋白质和脂类的消化、吸收影响很大在正常情况下，胰腺内的蛋白酶（原）未被激活，不会引起胰腺自身消化。在急性胰腺炎发生时，可在短时间内对大量胰腺组织产生水解破坏作用血液中胰酶的水平会明显升高，故测定血浆中的胰淀粉酶或胰脂肪酶浓度对诊断急性胰腺炎具有重要意义胰液分泌的调节食物是刺激胰腺分泌的主要生理因素。食物刺激胰腺分泌是通过神经和体液双重机制而起作用的。通常按照感受食物刺激部位的先后顺序不同，将胰腺分泌分成三期头期胃期肠期胰腺疾病包括胰腺炎、胰腺创伤、肿瘤、假性囊肿、脓肿等。胰腺炎是一种胰腺消化酶所致的胰腺自身消化性疾病，可分为急性和慢性两大类。急性胰腺炎指急性发病伴血液、尿液中胰酶升高者；慢性胰腺炎指有持续症状而导致胰腺功能和形态改变者。无论是急性胰腺炎还是慢性胰腺炎，病人常处于高代谢状态胰液疾病能量代谢变化胰腺疾病的生化改变胰腺炎与糖尿病胰腺炎与高脂血症电解质代谢紊乱急性胰腺炎病人的能量代谢变化主要包括三个方面：①高代谢状态；②分解代谢增强；③高动力循环能量代谢变化糖代谢变化脂肪代谢变化蛋白质代谢变化水、钠和氯的代谢钾的代谢钙的代谢镁的代谢电解质代谢紊乱

原因胰腺及胰周组织出现出血、坏死，导致腹腔内大量渗液常见的呕吐、腹泻等症状造成的丢失休克、呼吸功能不全和肾衰竭等并发症各种治疗措施如禁食、胃液抽吸、腹腔灌洗等胰腺炎病人在病程中可出现一过性的糖代谢紊乱，称之为胰源性糖尿病。产生的原因可能是因为胰腺炎造成胰腺外分泌功能受损，继而引起内分泌功能紊乱，临床上表现为高血糖和尿糖阳性胰腺炎与糖尿病急性胰腺炎慢性胰腺炎重症急性胰腺炎胰腺炎与高脂血症相互联系、密不可分。高脂血症既是胰腺炎尤其是急性胰腺炎的一个常见的致病因素，又是急性胰腺炎的一个并发症肝脾活检或骨髓检查可见单核－吞噬细胞系统的细胞内充满脂肪高脂血症伴发胰腺炎时病人的血、尿淀粉酶水平多正常为了鉴别病人的血脂升高究竟是胰腺炎并发了高脂血症，还是高脂血症导致代谢性胰腺炎，可在胰腺炎恢复后2个月检测血脂，以明确诊断家族性高脂蛋白血症病人也可伴发胰腺炎胰腺炎与高脂血症

急性胰腺炎病变本身无论是病理生理还是病理解剖均有很大不同，因此临床表现变化很大，且大多临床表现并非特异，可能类似于其它胰外病变的临床表现。因此，对任何急腹症的病人均应考虑本病的可能。在症状和体征的基础上，临床考虑急性胰腺炎的诊断时，应尽快作相应的实验室检查和影像学检查，从而对临床诊断提供进一步的支持1.血、尿淀粉酶及其同工酶活性测定2.血清脂肪酶活性测定3.血清、尿胰蛋白酶活性测定

胰腺疾病的实验室检查目前仍以胰腺酶检测为主第二节胰腺疾病检验

淀粉酶（α-amylase，AMY）又称α-1,4-葡聚糖水解酶，作用于多糖分子的α-1,4-糖苷键，生成麦芽糖和葡萄糖。淀粉酶分子量约为40000～50000，很易由肾脏排出。α-淀粉酶主要存在于胰腺、唾液腺及其分泌液中，对食物中多糖化合物的消化起重要作用。血清淀粉酶主要有两种同工酶，即同工酶P（来源于胰腺）及同工酶S淀粉酶淀粉酶是临床应用最早的酶，测定方法多达200余种一般可将这些方法归纳为二类：一类是以天然淀粉为底物的测定法。由于天然淀粉的分子结构和葡萄糖组成不确定，难以达到方法学标准化，测定的准确性和重复性都较差另一类是使用分子组成确定的小分子寡聚糖或对-硝基苯酚-糖苷等作为淀粉酶底物，与辅助酶、指示酶共同组成淀粉酶测定系统。此类方法最突出的优点是底物的结构、分子量和水解产物确定，方法简便快速，精密度好，线性范围宽，是目前测定淀粉酶较为理想的方法淀粉酶的测定

血清(或血浆)中α-淀粉酶（AMY）催化淀粉分子中α-1,4-糖苷键水解，产生葡萄糖、麦芽糖及含有α-1,6-糖苷键支链的糊精。在底物过量且浓度已知的条件下，保温反应到规定时间后加入含强酸的碘液终止反应，并与未被水解的淀粉结合成蓝色复合物（碘色反应），其蓝色的深浅与未经酶促反应的空白管比较，从而计算出AMS的活力单位碘－淀粉比色法实验原理

以对－硝基苯麦芽庚糖苷（4NP-G7）为底物，经α-淀粉酶催化，水解为游离的寡糖(G5，G4，G3)及葡萄糖残基减少的对-硝基苯寡糖苷（4NP-G2，4NP-G3，4NP-G4）。4NP-G2、4NP-G3及部分4NP-G4，在α-葡萄糖苷酶催化下，进一步水解为葡萄糖和对-硝基酚（其摩尔数仅为酶解底物-4NP-G7的1/3，其余2/3还结合在4NP-G4中）。对-硝基酚的生成量在一定范围内与α-淀粉酶活性成正比连续监测法实验原理EMBEDEquation.3碘－淀粉比色法血清80～180U/dl尿液100～1200U/dl连续监测法血清淀粉酶参考值上限：37℃，220U/L尿液淀粉酶参考值上限：37℃，1200U/L淀粉酶测定参考区间血清AMY测定主要用于诊断急性胰腺炎及急腹症的鉴别诊断急性胰腺炎发病后8～12小时血清AMY开始增高，12～24小时达高峰，2～5天下降至正常。如达350U/dl时应怀疑此病，超过500U/dl有诊断意义。急性阑尾炎、肠梗阻、胰腺癌、胆石症、溃疡病穿孔及吗啡注射后等均可见血清AMY增高，但常低于500U/dl尿AMY约于急性胰腺炎发病后12～24小时开始升高，下降也比血清AMY慢，在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值由于正常人血清中AMY主要由肝脏产生，故血清与尿AMY同时减低主要见于肝炎、肝硬化、肝癌及急性和慢性胆囊炎、急性酒精中毒等淀粉酶测定临床意义

脂肪酶（lipase，LPS）又称甘油三酯酶，是胰腺外分泌酶，通常只有小部分进入血循环。血清中的脂肪酶主要来自胰腺，少量来自胃肠黏膜

脂肪酶作用于底物和水的交界面，故仅当底物在乳化状态时脂肪酶才能发挥作用。现多用去氧胆酸钠作乳化剂配制底物

脂肪酶的测定方法主要有滴定法、分光光度法、比浊法和免疫法

血清脂肪酶活性测定

甘油三酯与水制成的乳胶，因其胶束对入射光的吸收及散射而具有乳浊性状。胶束中的甘油三酯在脂肪酶的作用下水解，使胶束分裂，其浊度或光散射因而减低。减低的速率与脂肪酶活力有关实验原理比浊法波长546nm，比色杯光径1.0cm，进行比色测定，计算脂肪酶的活性单位。*TOOS：N-乙酰-N-磺酸丙基苯胺酶偶联法实验原理

胰腺是人体LPS最主要来源。急性胰腺炎血清LPS升高，其升高的时间较AMY迟，但持续时间长，可达10～15天，有助于发病后期的诊断。约有40%～50%胰腺癌患者血清LPS升高，慢性胰腺炎时LPS也可升高。腮腺炎未累及胰腺时，LPS通常在正常范围。此外，总胆管结石或癌、肠梗阻、十二指肠穿孔等有时亦可增高血清脂肪酶测定临床意义

胰腺疾病的实验室检查近年来虽有很大进展，各种试验可以对急性胰腺炎、慢性胰腺炎及其他胰腺疾病的诊断，吸收不良原因的鉴别等提供帮助，但都有局限性。胰腺酶和胰腺外分泌功能的试验仍占有较重要地位第三节胰腺疾病实验的评价血清淀粉酶、尿淀粉酶、淀粉酶同工酶测定

血清淀粉酶升高最多见于急性胰腺炎，其升高的程度越大，患急性胰腺炎的可能性也越大，因此尽管特异性和灵敏度都还不够高，目前还是用淀粉酶作为急性胰腺炎诊断的首选指标急性胰腺炎时肾清除淀粉酶的能力加强，尿淀粉酶升高可早于血淀粉酶，而下降晚于血淀粉酶。在淀粉酶总活性升高时，测定淀粉酶同工酶有助于对胰腺疾病的鉴别诊断血清胰腺酶的测定血清胰脂肪酶测定

血清脂肪酶活性升高多与淀粉酶并行，有报告患急性胰腺炎时脂肪酶比淀粉酶更敏感和特异，因而认为脂肪酶活性升高更有诊断意义，最好是同时检测淀粉酶和脂肪酶。因脂肪酶活性升高持续的时间较长，所以在疾病的后期测定更有意义胰蛋白酶测定

急性胰腺炎时，血清胰蛋白酶和淀粉酶平行升高，其峰值可达参考值上限的2～400倍，但其临床意义和价值尚需观察和总结

血清胰腺酶的测定

促胰酶素－促胰液素试验（P-Stest）是利用给胰腺以刺激，引起胰腺外分泌活动，采集给刺激物前、后的十二指肠液和血液，测定各项指标。从给刺激前、后各项指标的变化来评价胰腺外分泌功能

从原理上看本试验是属于真正的胰腺外分泌功能试验，但因其操作复杂，患者又比较痛苦，因此很少应用于临床胰腺外分泌功能试验促胰酶素-促胰液素试验

对氨基苯甲酸试验（PABAtest，BTPtest）实际是一个简单易行的胰腺外分泌功能试验，利用糜蛋白酶分解所给药物的能力来判断胰腺外分泌功能。其做法是给病人口服N-苯甲酰-L-酪氨酰－对氨基苯甲酸(BTP)，此药到小肠后被胰糜蛋白酶特异地分解成Bz-Ty和PABA(对氨基苯甲酸)两部分，PABA被小肠吸收并在肝代谢后经肾由尿中排出，服药后留6h尿，测6h尿内所含PABA量，计算其占所服药量百分数

糜蛋白酶降低主要见于胰腺功能缺损，本试验结果降低可见于慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺部分切除术后等胰腺外分泌功能试验对氨基苯甲酸试验其他用于诊断胰腺疾病的试验还有：粪便中氮、脂肪、胰酶等检测；木糖吸收试验和十二指肠内容物检查等。有些胰功能试验由于操作复杂、特异性和灵敏度不够等原因，已很少用了。因此，实际应用最多的还是血清酶和尿酶检查急性胰腺炎的诊断要从两个方面考虑，即临床症状（急性腹痛等）和实验室检查（各项检查的临床意义已写在各试验中），但两者都不典型的时候，应注意鉴别诊断病程

某男性患者，46岁，8小时前餐后出现持续性左上腹疼痛，伴恶心、呕吐，急性病容，侧卧卷曲位查体

上腹部轻度肌紧张，压痛和反跳痛明显，T38℃，心率120次/分钟，血压80/60mmHg实验室检查血常规检查

白细胞20×109/L，中性粒细胞85％淀粉酶检查

血清淀粉酶580U/L，尿淀粉酶500U/LB超检查

胰腺肿大，形态异常，胰管增粗病例分析临床诊断急性胰腺炎临床特点

持续上腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛向腰背部发射，上腹部肌紧张，压痛鉴别诊断

血清淀粉酶明显升高，白细胞升高，中性粒细胞比例增大急性胰腺炎时脂肪酶临床意义的表述正确的是：A.出现早，持续时间长

B.出现晚，持续时间长C.出现早，持续时间短

D.出现早，上升幅度大E.上升幅度大，持续时间短请你练习急性胰腺炎发作后尿淀粉酶开始升高的时间是：A.1～6小时B.6～12小时C.12～24小时D.24～36小时E.36小时以上请你练习反映急性出血性胰腺炎病变严重程度比较好的指标是：A.脂肪酶B.淀粉酶C.胰岛素D.胰多肽E.弹性蛋白酶请你练习急性胰腺炎诊断中的错误叙述是：A.血清淀粉酶在发病后6～12小时开始升高B.血清淀粉酶在发病后24～48小时开始下降C.血清淀粉酶测定结果可以是正常或低于正常D.血清淀粉酶测定结果与病情轻重成正相关E.尿淀粉酶在发病后12～24小时开始上升请你练习血中淀粉酶按血浆酶的分类与来源属于：内分泌酶类外分泌酶类细胞酶代谢酶E.血浆功能性酶请你练习能抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的激素是：（C）A.促胰激素

B.促胃液素

C.抑胃肽

D.缩胆囊素E.血管活性肽请你练习分泌促胃液素的细胞是：（E）A.主细胞B.壁细胞C.胰腺的α-细胞D.胰腺D1细胞E.G细胞请你练习某成年患者，饮酒饱餐后上腹部剧痛，伴呕吐，左上腹有肌紧张、压痛和反跳痛，血清淀粉酶850U/L。该患者首先考虑的诊断是：A.急性胰腺