常见抗病毒药物治疗各论

常见抗病毒药物治疗各论第一页，共一百零五页，2022年，8月28日一、治疗HIV的有效药物的分类

1、逆转录酶抑制剂（RTIs），它又分为核甘类逆转录酶抑制剂（NRTIs）非核甘类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）。第二页，共一百零五页，2022年，8月28日核甘类逆转录酶抑制剂（NRTIs）

通用名中文名Zidovudine(ZDV或AZT)齐多夫定Didanosis(DDI)去羟肌苷Zalcitabine(DDC)扎西他滨Stavudine(D4T)司他夫定Lamivudine(3TC)拉米夫定Abacavir(ABC)阿巴卡韦Combivir(AZT+3TC)双汰芝（商品名）Trizivir(AZT+3TC+ABC)三协维（商品名）

第三页，共一百零五页，2022年，8月28日非核甘类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）通用名中文名Nevirapine(NVP)奈韦拉平

Efavirdine(EFV)依非韦伦

Delavirdine(DLV)地拉韦定第四页，共一百零五页，2022年，8月28日蛋白酶抑制剂

（Proteaseinhibitor））通用名中文名Saquinavir(Fortovase或Invirase)沙奎那韦（软胶囊或硬胶囊）Indinavir(IDV)印地那韦

Ritonavir(RTV) 利托那韦Nelfinavir(NFV) 奈非那韦Amprenavir(APV) 安普那韦Lopinavir/ritonavir 洛匹那韦/利托那韦第五页，共一百零五页，2022年，8月28日NRTI类药物

乳酸酸中毒和肝脂肪变性（1.3/1000人·年）虽然发生率低，但可致命。所有的NRTI类药物均会发生原因：线粒体毒性

第六页，共一百零五页，2022年，8月28日乳酸酸中毒的临床表现病因不同表现不同：缺氧引起者：紫绀、休克等原发病表现。药物引起：服药史及各种中毒症状。【临床表现】起病急，深大呼吸，神志模糊，嗜睡、木僵、昏迷等症群。轻症：恶心、呕吐、腹痛（与药物副反应区分）。第七页，共一百零五页，2022年，8月28日诊断与监督肝功能变差血清乳酸值阴离子间隙Na+K-Hcl+HCO3体重逐渐减轻第八页，共一百零五页，2022年，8月28日化验检查

正常值：0.4—1.4mmol/L

乳酸浓度大于2mmol/L时可诊断。血气分析中HCO3-≦10mmol/L,

乳酸/丙酮酸>10时可除外其它酸中毒的原因。

PH明显下降第九页，共一百零五页，2022年，8月28日治疗原则停药多在停药后的3-6个月可纠正。ARV药物的替换不要用3TC或ABC来替换ddX药物，推荐用

PI类与NNRTI类药物第十页，共一百零五页，2022年，8月28日治疗原则

其它：纠正酸中毒及电解质紊乱（大量输NaCO3）应用还原剂（VitC）维生素B族死亡率50%。第十一页，共一百零五页，2022年，8月28日线粒体毒性的其它相关表现

药物器官发生率临床表现检验异常处理AZT骨骼肌17%乏力肌痛末端肌肉消瘦CPK↑停药心肌极少心脏扩大超声心动停药骨髓5%-10%贫血或中性粒细胞减少血常规停药促红细胞生成素G-CSF第十二页，共一百零五页，2022年，8月28日线粒体毒性的其它相关表现

药物器官发生率临床表现检验异常处理ddId4T外周神经炎10%-30%疼痛外周神经的麻木反射的减弱（踝陈挛）组织活检提示神经轴突的病变停药三环抗抑郁药ddI(d4T,3TC)胰腺炎1%-6%腹痛血淀粉酶停药d4T

(AZT,ddI)组织（皮下脂肪消失）50%脸，肢体末端和臀部的脂肪消失无停药但可能无效第十三页，共一百零五页，2022年，8月28日PI类药物

高糖血症可导致糖尿病，酮症酸中毒多发生在用药后的63天左右（2天-390天）治疗服用降糖药物或停药

第十四页，共一百零五页，2022年，8月28日PI类药物

脂肪代谢障碍综合征（13%-84%）临床表现：向心性肥胖、水牛背、四肢静脉显露、脸部肌肉消失等原因：也许与对胰岛素的耐受，高脂肪血症有关

第十五页，共一百零五页，2022年，8月28日PI类药物

高脂血症

TG、CHO的升高，可伴或不伴脂肪的重新分布治疗：权衡利弊是否停药控制饮食和降脂药效果不肯定

第十六页，共一百零五页，2022年，8月28日PI类药物

增加血友病病人的出血机会甲型和乙型血友病人均会发生，多发生在治疗后的22天治疗：若仍需服用PI类药物,应加服凝血因子类药物

第十七页，共一百零五页，2022年，8月28日PI类药物

血供较差组织的坏死骨坏死（0.3%-1.3%），股骨头坏死最为常见高危因素：酗酒、高脂血症、应用类固醇激素、凝血速度过快

第十八页，共一百零五页，2022年，8月28日PI类药物

肝损害合并HBV、HCV感染的病人，出现肝损害的机率可增加3-4倍。

第十九页，共一百零五页，2022年，8月28日NNTRIS类药物过敏反应肝功能损害中枢神经反应第二十页，共一百零五页，2022年，8月28日皮疹皮疹/皮肤损害一级二级三级四级斑疹，丘疹散在的斑丘疹或无渗出性脱皮，脱屑疱疹，渗出性的脱皮，脱屑，溃疡存在粘膜的损害，可疑为S-J，多形性红斑，局部坏死，剥脱性皮炎第二十一页，共一百零五页，2022年，8月28日NVP引起的过敏性皮疹（二级）第二十二页，共一百零五页，2022年，8月28日NVP引起的过敏性皮疹（二级）第二十三页，共一百零五页，2022年，8月28日皮疹皮疹/皮肤损害一级二级三级四级斑疹，丘疹散在的斑丘疹或无渗出性脱皮，脱屑疱疹，渗出性的脱皮，脱屑，溃疡存在粘膜的损害，可疑为S-J，多形性红斑，局部坏死，剥脱性皮炎第二十四页，共一百零五页，2022年，8月28日NVP引起的过敏性皮疹（二级）第二十五页，共一百零五页，2022年，8月28日NVP引起的过敏性皮疹（二级）第二十六页，共一百零五页，2022年，8月28日NVP引起的过敏性皮疹（二级）第二十七页，共一百零五页，2022年，8月28日NVP引起的过敏性皮疹（二级）第二十八页，共一百零五页，2022年，8月28日依非韦伦Efavirdine(EFV)的

过敏反应（二级皮疹）第二十九页，共一百零五页，2022年，8月28日依非韦伦Efavirdine(EFV)的

过敏反应第三十页，共一百零五页，2022年，8月28日Steven-Johnson综合征(四级皮疹)

Steven-Johnson综合征发生在对复方新诺明过敏的病人身上。第三十一页，共一百零五页，2022年，8月28日NVP引起的过敏性皮疹（三级）第三十二页，共一百零五页，2022年，8月28日NVP引起的过敏性皮疹（四级）第三十三页，共一百零五页，2022年，8月28日淀粉酶血淀粉酶一级二级三级四级>1-1.5倍>1.5-2倍>2-5倍>5倍第三十四页，共一百零五页，2022年，8月28日ALT/ASTALTAST一级二级三级四级1.25-2.5倍2.5-5倍5-10倍>10倍第三十五页，共一百零五页，2022年，8月28日血红蛋白HB一级二级三级四级8-9.4g/dL7-7.9g/dL6.5-6.9g/dL<6.9g/dL第三十六页，共一百零五页，2022年，8月28日贫血HB一级二级三级四级8-9.4g/dL7-7.9g/dL6.5-6.9g/dL<6.9g/dL第三十七页，共一百零五页，2022年，8月28日血肌酐Cr一级二级三级四级1-1.5倍1.5-3倍3-6倍>6倍第三十八页，共一百零五页，2022年，8月28日恶心恶心一级二级三级四级轻，短暂，可耐受中度或影响进食小于3天严重或仅能少量进食大于等于3天需要住院治疗第三十九页，共一百零五页，2022年，8月28日呕吐呕吐一级二级三级四级轻，短暂，持续2-3天，或中度持续小于1周中度或持续4-5天；或持续天于1周24小时对食物和水的剧烈呕吐，或出现体位性低血压需输液治疗低血压休克或需要住院输液治疗第四十页，共一百零五页，2022年，8月28日腹泻腹泻一级二级三级四级轻，短暂，3-4次/天稀便，或中度腹泻小于1周中度或持续5-7次/天稀便或持续大于1周血便；或出现体位性低血压或大于7次/天稀便或需输液治疗低血压休克或需要住院治疗第四十一页，共一百零五页，2022年，8月28日毒副作用的处理原则不允许减量。1级或2级副反应继续原治疗剂量3级副反应与研究用药无关者，继续原治疗剂量。由药物引起或不能确定者，停用目前ARV药物？每周都应接受复查至不良事件或药物毒副作用减到2级，由研究医生决定是否可以再次接受HAART。第四十二页，共一百零五页，2022年，8月28日毒副作用的处理原则

4级毒副作用与药物相关时，停用所有药物，监测至其减至2级以下。再决定是否可复用与药物无相关性时，权衡利弊是否停用

第四十三页，共一百零五页，2022年，8月28日获准在我国使用的8种(已上市7种)药物的剂量、毒副作用。1．AZT(ZDV,叠氮胸苷,齐多夫定)是NRTIs剂型：100mg、300mg，用法：200mg每日三次或300mg每日两次或与3TC合用，如Combivir+，1片每日两次，或与abacavir和3TC如Trizivir++合用，1片每日两次食物影响：进食不影响服药，餐后服。肾功能不全时：当血肌苷清除率10ml/分时，AZT应服用半量。

特点：血脑屏障透过率60%。第四十四页，共一百零五页，2022年，8月28日AZT

利巴韦林抑制ZDV的磷酸化；如果可能这种联合使用应该避免。

第四十五页，共一百零五页，2022年，8月28日

AZT的毒副反应骨髓抑制作用：与自身骨髓的储存、用药剂量及病人所处的疾病阶段有关【临床表现】贫血多发生于治疗后的4—6周；白细胞、中性粒细胞的下降多发生在12—24周；

第四十六页，共一百零五页，2022年，8月28日

AZT毒副反应的处理【治疗】动态监测血常规变化情况；若中性粒细胞计数小于750/mm3,血红蛋白小于7g/dL时停药；给予输成分血、集落细胞刺激因子、促红细胞生成素等对症治疗。

第四十七页，共一百零五页，2022年，8月28日AZT毒副反应和处理肌病【临床表现】骨骼肌的无力、酸痛、肌肉消失心肌炎、心肌病（不除外与HIV感染本身相关）【治疗】停药2—4周后可恢复对症处理

第四十八页，共一百零五页，2022年，8月28日AZT毒副反应和处理共性的副作用乳酸酸中毒/严重的肝脂肪变性肿大其它全身背痛、寒战、发热、唇肿、感冒症状、心血管症状、头晕、血管扩张消化系统便秘、腹泻、腹痛、吞咽困难、腹胀、肛门出血呼吸系统胸痛、咳嗽、呼吸困难第四十九页，共一百零五页，2022年，8月28日AZT皮肤痤疮、皮肤与指甲色素沉着（2-6w）、荨麻疹、瘙痒血液系统淋巴腺病变肌肉骨骼关节痛、肌痉挛、震颤精神焦虑、抑郁、情感脆弱、敏锐力缺失、紧张、共济失调、嗜睡、眩晕感官系统弱视、畏光、味觉异常、听力丧失泌尿系统多尿、尿频、尿急、排尿困难第五十页，共一百零五页，2022年，8月28日

AZT毒副反应和处理肝损害多发生在治疗后的2-3周，可逆性。致癌性高剂量，小鼠可致癌

第五十一页，共一百零五页，2022年，8月28日2、去羟肌苷Didanosis(DDI)

NRTIs，剂型：25，50，100mg可嚼/缓释片剂用法：＞60kg：200mg每日两次（片剂），或400mgqd#（片剂）＜60kg：125mgbid（片剂），或250mgqd（片剂）食物影响:水平下降55%。进食前半小时或之后2小时服用特点：血脑屏障透过率20%

第五十二页，共一百零五页，2022年，8月28日2、去羟肌苷Didanosis(DDI)毒付作用：（1）、外周神经炎，发生率为1%～12%，表现手足麻木、疼痛等。（2）、胰腺炎，发生率为1%～9%，既往有胰腺炎病史、进展期患者、酒精中毒、使用引起胰腺炎药物为其相关因素。（3）、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛。（4）、其它：骨髓抑制、肝损害、皮疹。第五十三页，共一百零五页，2022年，8月28日处理：（1）、外周神经炎：预先告知患者其表现并予警惕，避免与引起外周神经炎的其它药物同用，必要时减量或停用。（2）、胰腺炎：注意监测淀粉酶，>2倍时停药。（3）、肝损害：予护肝降酶药物。（4）、胃肠道反应及皮疹：予对症处理。第五十四页，共一百零五页，2022年，8月28日3、司他夫定Stavudine(D4T)NRTIs，剂型：15,20mg胶囊，用法：体重>60公斤，每次40mg；每日2次，体重<60公斤，每次30mg；每日2次，口服。不受食物影响。特点：FDA推荐用于治疗对AZT、ddI，不能耐受或无效者。副作用：外周神经炎、胰腺炎、脂肪丢失、乳酸酸中毒、肝炎。与AZT有拮抗作用，不可联用。第五十五页，共一百零五页，2022年，8月28日3、司他夫定Stavudine(D4T)毒付作用：（1）、外周神经炎，发生率为15%～21%，既往有外周神经炎病史时发生率更高，表现为手足麻木、针刺感、疼痛等。（2）、其它不良反应：胰腺炎、肝炎、恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等。第五十六页，共一百零五页，2022年，8月28日FacialLipoatrophy第五十七页，共一百零五页，2022年，8月28日NRTIS引起的脂肪丢失LipodystrophyFataccumulationcentralobesityPeripheralfatloss第五十八页，共一百零五页，2022年，8月28日第五十九页，共一百零五页，2022年，8月28日第六十页，共一百零五页，2022年，8月28日NRTIS引起的脂肪丢失第六十一页，共一百零五页，2022年，8月28日NRTIS引起的脂肪丢失第六十二页，共一百零五页，2022年，8月28日处理：（1）、外周神经炎：预先告知患者其表现并予警惕，避免与引起外周神经炎的其它药物同用，必要时减量或停用。（2）、胰腺炎：注意监测淀粉酶，>1.5～2倍时停药。（3）、肝损害：予护肝降酶药物。

（4）、胃肠道反应：予对症处理。第六十三页，共一百零五页，2022年，8月28日4、拉米夫定或益平维Lamivudine(3TC)NRTIs。用法：300mgQd使用安全，无明显毒副作用。特点：对AZT耐药株有效。现Glaxowellcome生产的Combivir（双肽芝）每片含AZT300mg，3TC150mg,因此，成人1片Bid即可，提高了用药的依从性。第六十四页，共一百零五页，2022年，8月28日4、拉米夫定Lamivudine(3TC)毒付作用：轻微，其耐受性相对较好。（1）

可出现乳酸性酸中毒、严重脂肪变性和肝肿大，发生率低，尤其好发于妇女，并在使用其它核甘类逆转录酶抑制剂时，可危及生命。

(2)其它不良反应：偶有头痛、恶心、腹泻。第六十五页，共一百零五页，2022年，8月28日处理：（1）、监测肝功能、B超、碳酸氢根等，若转氨酶水平迅速增加，进行性肝大或明显乳酸性酸中毒，应停止用药。（2）、妇女避免与司他夫定或去羟肌苷联合应用，除非确定这种联合用药的益处明显高于危险时才应用，否则可能导致乳酸性酸中毒和肝损害。第六十六页，共一百零五页，2022年，8月28日5、阿巴卡韦Abacavir(ABC)NRTIs，是Glaxowellcome公司产品。剂型：300mg片剂、20mg/mL口服溶液用法：300mg/片，300mgBid进食不影响，酒精使ABC水平增加41%特点：可用于耐AZT、d4T者。与ddI和3TC有交叉耐药。

第六十七页，共一百零五页，2022年，8月28日5、阿巴卡韦Abacavir(ABC)毒付作用：（1）、过敏反应：发热、皮疹、疲劳、胃肠症状、关节痛、腹泻、腹痛、呼吸困难、咽喉痛等；通常在6周内发生。（2）、可出现乳酸性酸中毒、严重脂肪变性和肝肿大。（3）、与其它抗病毒药物联合应用时，可出现脂肪和糖代谢异常，脂肪重新分布。（4）、其它不良反应：恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等。第六十八页，共一百零五页，2022年，8月28日Abacavir的超敏反应约发生在治疗开始的11天94%的病人发生在6周之内,过敏后二次服药可能致命。常见的症状发热(80%),通常39~40℃

皮疹(70%),皮疹非特征性，斑丘疹或荨麻疹消化道症状(50%)不适(40%)第六十九页，共一百零五页，2022年，8月28日处理：

（1）、出现急性过敏反应表现时，即使不能判断是否为高过敏反应，也需停药观察，二次用药有致命危险。（2）、禁止与酒精同服，因为两者均通过乙醇脱氢酶代谢，使ABC的血浆浓度产生中度下降。（3）、监测肝功能、B超、碳酸氢根等。若转氨酶水平迅速增加，进行性肝大或明显乳酸性酸中毒，应停止用药。（4）、其它不良反应：对症处理。第七十页，共一百零五页，2022年，8月28日6.奈韦拉平(NVP，Nevirapine)

NNRTIs，剂型：200mg片剂、50mg/5mL口服溶液用法：200mg/片，200mgQDx14天，然后200mgBid，口服。预防母婴传播分娩开始时服200mg，婴儿出生后72小时内服2mg/kg1次。食物不影响

第七十一页，共一百零五页，2022年，8月28日Nevirapine和其它药物的相互作用

酮康唑水平：酮康唑下降63%NVP增加15-30%

剂量：无推荐剂量

利福平水平：NVP下降37%

无推荐剂量

利福布丁水平：NVP下降16%

不须调整剂量

克拉霉素水平：NVP增加26%，克拉霉素下降30%。不须调整剂量。第七十二页，共一百零五页，2022年，8月28日Nevirapine和其它药物的相互作用

口服避孕药水平：乙炔基雌二醇下降接近20%。使用替代物或其它方法

美沙酮水平：NVP不改变，美沙酮显著下降。滴定美沙酮的影响剂量。

佳息患（IDV）水平：IDV下降28%，NVP无影响剂量：IDV1000mg每8小时1次,NVP标准用量

Ritonavir(RTV)

水平：RTV下降11%，NVP无影响剂量：均标准用量

第七十三页，共一百零五页，2022年，8月28日Nevirapine和其它药物的相互作用

Saquinavir(SQV)

水平：SQV下降25%，NVP无影响剂量：无资料

Nelfinavir(NFV)

水平：NFV增加10%，NVP无影响剂量：均标准用量

Lopinavir/Ritonavir(LPV/RTV)

水平：LPVCmin下降55%

剂量：从应用蛋白酶抑制剂的病人的经验中推荐LPV/r533/133mg每日两次，NVP标准用量第七十四页，共一百零五页，2022年，8月28日Nevirapine不良反应：1.皮疹不痒的斑丘疹。严重者(发热、水肿、水疱)要停药。2.肝损害中重度损害要停药。CD4>250容易发生肝毒性，女性更容易发生。因此，不建议用于CD4>250的患者。第七十五页，共一百零五页，2022年，8月28日奈韦拉平（NVP）不良反应：主要的毒副作用是皮疹，发生率约17%，有的甚至报告发生率为34%，严重皮疹的发生率为7%，通常为伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹，位于躯干、面部和四肢。多数在服药后的第1个月发生，严重者需停药，有的需住院治疗。停药的指征是，严重的皮疹，皮疹伴有发热、水疱、结膜炎、水肿、关节痛。渗出性多形性红斑（Stevens-Johnson）综合症亦曾有报告。其它的副作用包括，发热、恶心、头疼。第七十六页，共一百零五页，2022年，8月28日Hypersensitivityreaction-mild第七十七页，共一百零五页，2022年，8月28日第七十八页，共一百零五页，2022年，8月28日Hypersensitivityreaction-moderate第七十九页，共一百零五页，2022年，8月28日Hypersensitivityreaction-severe（Stevens-Johnsonsyndrome）第八十页，共一百零五页，2022年，8月28日AIDS患者用NVP治疗后2周第八十一页，共一百零五页，2022年，8月28日Steven-Johnson综合征Steven-Johnson综合征发生在对复方新诺明过敏的病人身上。第八十二页，共一百零五页，2022年，8月28日处理：

（1）、皮疹：对症处理，若出现严重的皮肤反应，包括Stevens-Johnson综合症，因皮疹引发的发热、水疱、结膜炎、肌肉关节痛等应停药。（2）、监测肝功能，出现肝功能损害，予护肝治疗。第八十三页，共一百零五页，2022年，8月28日奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应第八十四页，共一百零五页，2022年，8月28日奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应第八十五页，共一百零五页，2022年，8月28日奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应第八十六页，共一百零五页，2022年，8月28日奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应第八十七页，共一百零五页，2022年，8月28日奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应第八十八页，共一百零五页，2022年，8月28日

7.Efavirenz(Stocrin,施多宁)

NNRTIs，

剂型：200mg/胶囊、600mg/片用法：600mg，QD。高脂肪餐后避免服药，水平增加50%

第八十九页，共一百零五页，2022年，8月28日施多宁与其它药物的相互作用

利福平

EFV下降25%，不须调整剂量利福布丁

EFV不变；利福布丁下降35%

剂量：利福布丁的剂量增加到450-600mg每日一次或600mg2-3X/周。克拉霉素克拉霉素下降39%第九十页，共一百零五页，2022年，8月28日施多宁与其它药物的相互作用

口服避孕药乙炔基雌二醇增加37%，在其它组合上尚无数据。使用替代物或其它方法美沙酮使美沙酮血浓度显著下降。影响美沙酮的效果小心使用抗惊厥药第九十一页，共一百零五页，2022年，8月28日

7、依非韦伦Efavirdine(EFV)毒付作用：临床耐受性好，（1）、中枢神经系统症状：头晕、多梦、精力不集中、失眠等。（2）、皮疹：轻至中度红色斑丘疹，伴或不伴瘙痒，位于躯干、面部和四肢。（3）、其它不良反应：胃肠道反应。第九十二页，共一百零五页，2022年，8月28日处理：

（1）、中枢神经系统症状：晚间服药会减轻这些付作用。（2）、皮疹：对症处理，大多数可以继续用药，。第九十三页，共一百零五页，2022年，8月28日依非韦伦Ef