新生儿窒息复苏

新生儿窒息复苏主要内容新生儿窒息概况复苏基本程序与要点复苏实施方法与步骤复苏中应注意问题一.新生儿窒息概况WHO统计，2005年全球每年400万死亡的新生儿中约有100万死于新生儿窒息。我国2005年新生儿死亡率为19.0‰。前三位的死因为早产和低体重、窒息、肺炎。我国2003年流调显示，每年新增0～6岁残疾儿童为19.9万，其中智力残疾占54.2%，智力残疾致残原因为产时窒息、早产、宫内窘迫等。新生儿窒息复苏项目（NRP）为美国儿科学会（AAP）与美国心脏协会建立；1987年首次提出，2005年第五版新生儿窒息复苏教材，译成22种语言，扩展72个国家;我国90年代引进，2003年成立项目工作组，2004年开始项目培训，2007年《新生儿窒息复苏指南》修订出版。二、复苏基本程序与要点1、复苏前准备技术准备-熟练掌握新生儿复苏技术;医护人员准备，每名新生儿都应由专人负责;明确的分工,密切的协作;复苏设备、药品准备。新生儿复苏器械用品与药物氧气肾上腺素生理盐水纳洛酮碳酸氢钠2、复苏的基本程序评估措施决策评估基于3个体征：呼吸、心率、肤色。

3、新生儿窒息复苏要点新生儿窒息复苏3个“30秒”工作要点；呼吸配合，复苏囊的应用；胸外按压指征与两种手法；气管插管适应症与操作；合理应用复苏药物。三、复苏实施方法与步骤1.快速评估：评估4项指标：*羊水清吗？*是否有哭声或呼吸？*肌张力是否好？*肤色是否红润？

以上任何１项为“否”，则进行以下初步复苏。2.初步复苏保暖；体位；吸引，清洁气道,羊水胎粪污染时的处理；快速擦干全身；刺激。2.初步复苏--保暖保持产房内温度；产后患儿保暖；诊疗救治动作迅速；抢救台保暖设备。2.初步复苏--复苏时的头位2.初步复苏--吸引在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出（或用吸球吸出）新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻腔清理分泌物。应限制吸管的深度和吸引时间（<10s），吸引器的负压不超过100mmHg（13.3kPa）。清洁气道羊水胎粪污染时的处理头部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大吸引管（12F或14F）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率>100次/min。应用气管导管从气管内吸出胎粪2.初步复苏--擦干2.初步复苏刺激3.气囊--面罩正压人工呼吸

应用指征呼吸暂停或抽泣样呼吸；心率<100次/min；持续的中心性青紫。

3.气囊--面罩正压人工呼吸

型号正确的面罩覆盖范围面罩密封不当导致胸廓扩张不良最初的几次正压呼吸需要30～40cmH2O压力，以后维持在20cmH2O；频率40～60次/min（胸外按压时为30次/min）；充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价；如达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞或气囊是否漏气。3.气囊--面罩正压人工呼吸3.气囊--面罩正压人工呼吸持续气囊面罩人工呼吸（>2min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90%～100%氧快速缓解缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。

正确测量插入胃管的长度3.气囊--面罩正压人工呼吸经30秒100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐渐减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率<60次/min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压；4.气管内插管

指征需要气管内吸引清除胎粪时；气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；经气管注入药物时；特殊复苏情况：如先天性膈疝或超低出生体重儿。

气管插管器械准备喉镜1套；气管插管3根金属导丝或管芯；复苏囊；吸痰器及相关设备材料；氧气与相关设备材料；固定用胶布；复苏常用药品、注射器。不同体重气管导管型号和插入深度体重（g）导管内径（ID）mm唇-端距离cm≤10002.56-2000-3.07-3000-3.58>3000-4.09操造作步骤准备器具并检查是否功能正常；安置患者体位，术者与辅助者位置；插管具体操作；拔出导丝并用手暂时固定；确认导管进入气道并且深度适宜；固定导管方法，蝶型、十字型等；X线胸片；调整导管深度，重新固定。

注意事项气管插管要求在20秒内完成，复插注意事项；防止粗暴、盲目、频繁与长时间操作；注意无菌操作；器械物品准备齐全，保证正常使用；清理呼吸道分泌物；助手配合姿势与手法要恰当；防止复苏囊过度送气，导致气压伤；判断导管端位于气管中点的常用方法声带线法（导管声带线与声带水平吻合）；胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；体重法：体重1、2、3kg，唇—端距离分别为6、7、8cm。确定导管位置正确的方法胸廓起伏对称；听诊双测呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；无胃部扩张；呼气时导管内有雾气；心率、肤色和新生儿反应好转。

新生儿最好用管径一致的气管导管气管插管正确和错误的体位持喉镜为新生儿插管的正确手势准备插入喉镜喉镜位置示意图抬起喉镜镜片以暴露咽喉轻轻提起喉镜时的声门和声带退出喉镜时固定气管导管5.胸外按压

胸外按压方法拇指法:此法不易疲劳，能较好地控制下压的深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果；双指法：其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。拇指法双指法胸外按压的解剖标志胸外按压时正确的手指位置正确错误挤压阶段放松阶段胸外按压需要两人共同完成胸外按压注意事项胸外按压和正压人工呼吸需默契配合，避免同时施压。胸外按压和人工呼吸的比例应为3：1，即90次/min按压和30次/min呼吸。30秒重新评估心率，如心率仍<60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。6.复苏常用药物

在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。

氧气仍推荐复苏时应用纯氧；如用非纯氧复苏至90秒无改善时应将氧浓度提高到100%。早产儿使用40%以下低浓度氧，经皮氧饱和度监测维持在90%～95%。肾上腺素指征：心搏停止或在30秒的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续<60次/min。剂量：1：10000溶液，首选脐静脉0.1～0.3ml/kg，气管注入0.3～1.0ml/kg，需要时3～5min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。用药方法首选脐静脉，有条件的医院可经脐静脉导管给药；气管导管内注入剂量大；也可外周静脉给药。扩容剂指征有低血容量的新生儿、已怀疑失血或新生儿休克（苍白、低灌注、脉弱）且对其它复苏措施无反应时考虑扩充血容量。扩容剂的选择可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型血红细胞悬液。方法首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉（>10min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。

碳酸氢钠-不推荐应用指征：在一般心肺复苏过程中不鼓励使用，如在对其它治疗无反应或严重代谢性酸中毒时使用。剂量：2mmol/kg，用5%（0.6mmol/ml）碳酸氢钠溶3.3ml/kg，用等量5%-10%葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（>5min）。注意：①该药高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的呼吸和血液灌流后应用；②再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解质等而定；③因有腐蚀性不能经气管导管给药。

纳洛酮-不推荐应用指征：为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：①正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制。②母亲分娩前4小时有注射麻醉药史。剂量：0.1mg/kg经静脉、气管导管或肌肉、皮下给药。可重复给药。注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮（镇静剂）的新生儿不可用，否则会导致新生儿严重惊厥。7.窒息并发症及继续监护

*体温管理*生命体征监测*早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定，包括：*氧饱和度*心率*血压*血球压积*血糖*血气分析及电解质等

复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残。四、复苏实施中注意事项事先做好人员与物资准备是成功基础；牢记和熟练掌握复苏要点；复苏中保持呼吸道畅通是关键；气管插管为难点；心内注射与呼吸兴奋剂应用已废弃；操作手法应轻柔。早产与低出生体重儿复苏注意点体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对<1500g的极低出生体重儿，尤<1000g的超低出生体重儿，因缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能立即需要气管插管进行肺泡表面活性物质（PS）防治。由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出