置换术后的康复

关于置换术后的康复第一页，共四十四页，2022年，8月28日人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。全膝关节置换术（TKA）概念第二页，共四十四页，2022年，8月28日手术适应症：→严重的骨性关节炎;类风湿性关节炎，创伤性关节炎，强直性脊柱炎，先天性发育畸形导致的关节炎或关节疼痛、活动功能障碍，以及骨关节的肿瘤等;以上疾病的患者尚需符合以下标准：①关节面骨和软骨破坏的影像学改变；②有中度到重度持续性疼痛；③经过至少半年的保守治疗，功能和疼痛无法改善。保守治疗至少应包括：非甾体类抗炎药物及其它类型的止疼药物、理疗、助行装置（手杖、拐杖等）以及有意识的减少关节负荷的生活、工作习惯的改变；④患者能够积极配合医生治疗，有良好的依从性。手术禁忌症：→膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病(charcot关节病)→严重膝挛缩畸形(﹥60°)→全身严重疾病，如糖病病，严重骨质疏松，严重肌力减退。→全身和膝关节周围存在活动性感染病灶等

全膝关节置换术（TKA）第三页，共四十四页，2022年，8月28日人工假体按限制程度分限制性假体

—连接式旋转膝(RK)

—绞链膝(HK)部分限制性假体（表面）

—后稳定性假体（PS）非限制性假体（表面）

—保留韧带（CR）

全膝关节置换术（TKA）第四页，共四十四页，2022年，8月28日人工假体其它分法

假体稳定性越好假体灵活性越好单髁髁型旋转膝（RK）绞链膝(HK)CRPS固定平台

活动平台固定平台

活动平台（胫骨平台垫可旋转）第五页，共四十四页，2022年，8月28日TKA康复的重要性有效预防术后并发症有效控制关节肿胀有效改善ROM增加下肢肌力促进本体感觉的恢复提早达到ADL第六页，共四十四页，2022年，8月28日康复方案制定前的考量因素和手术医师充分沟通：手术的内容、假体的类型，假体的屈曲限值。术中患者有无特殊情况等等查阅病历：既往病史阅X光片：假体类型骨质疏松

康复评估：肿胀，ROM，肌力，软组织，疼痛VAS评分，并发症，心理诉求没有一套康复方案会适用所有患者。康复方案只能当做康复大纲来参考，绝不能照搬！综合考量后，制定个体化康复方案第七页，共四十四页，2022年，8月28日早期康复要点重视恢复伸膝功能：恢复正常步态的关健所在◆◆◆◆早期控制膝关节疼痛和肿胀强调股四头肌内侧头力量的练习◆强调早期负重站立、步行训练强调早期屈膝训练加强神经-肌肉控制能力训练：强调闭链运动其他问题：疼痛，手法禁暴力，运动与肿胀◆◆第八页，共四十四页，2022年，8月28日早期康复要点重视恢复伸膝功能◆◆◆◆迅速恢复伸膝功能是全膝关节置换术后恢复正常步态的关健所在影响：关节假体异常的压力、直接影响假体使用寿命，髌股关节疼痛早期控制关节肿胀术前和术后疼痛、肿胀可加速股内侧肌的关节源性肌萎缩影响：肺栓塞；关节的本体感觉与运动觉，关节角度强调股内侧肌力训练关节肿胀易导至深静脉血栓影响：伸膝装置中主要的动力来源。肌力不足可造成伸膝迟滞◆强调早期负重站立、步行训练促进下肢软组织的动态平衡和正确的神经-肌肉反射活动，使患者一开始就建立起正常的运动模式影响：步态异常强调早期屈膝训练术后2周ROM至少达到90度。现在膝关节假体设计和手术技术，术后常规进行关节被动活动训练，置换膝屈曲角度的获得相对伸膝而言更容易改善。影响：软组织粘连，影响关节角度第九页，共四十四页，2022年，8月28日◆早期康复要点加强神经-肌肉控制能力训练早期强调闭链运动、步行及起坐等日常生活等功能训练，主要目的是促进置换膝本体感觉的恢复和膝关节控制能力。进阶：增加阶梯训练、提高步行速度、改变步行方向，走“之”字、“8”字，增加患膝关节的稳定性和灵活性尽可能选择安全、非高难度的运动训练◆其他问题控制疼痛：疼痛VAS评分2-4分，手法禁暴力运动与肿胀疼痛：意外伤害如肿胀，甚至骨折第十页，共四十四页，2022年，8月28日TKA术前康复◆→术前评估：ROM，下肢肌力，软织组情况，疼痛指数（VAS评分），原发病。→康复教育：向病人讲解术后康复的大概流程，注意的问题，让患者积极参与自己的康复进程，使其建立较好的依从性。→康复指导训练：肌力训练，改善ROM,助行器及手杖的使用，体位转移等。术后康复是膝关节置换术的重要组成部分，术前康复则是全膝置换术的更积极保障第十一页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆康复目标：→止痛，控制肿胀。→使用助行器，部分负重室内行走。全膝关节置换术后康复

→独立完成体位转移。→AROM≧80°（坐位）

，伸直≦10°（仰卧位）。注意事项：→避免长时间坐，站立，行走→正确使用冰敷。→患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空第十二页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆一般治疗：抬高肢体，保持膝为伸直位全膝关节置换术后康复

冰敷IFC踝泵运动循环气压泵第十三页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆负重训练：根据手术医生的要求给予控制性负重，一般来说术后2-4天可以下地，以患者的忍受情况而定。目的：促进软组织的动态平衡和正确的神经-肌肉反射活动，使患者一开始就建立起正常的运动模式。全膝关节置换术后康复

第十四页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆全膝关节置换术后康复

关节活动度训练：伸直训练活动髌股关节被动保护下屈腿主动助力屈腿第十五页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆全膝关节置换术后康复

肌力训练：1.股四头肌等长收缩2.腘绳肌等长收缩3.臀肌等长收缩

每个动作维持6-10秒，20-30个/组，3组/天踝泵运动：背伸与跖屈各维持6-10秒，30个/组，5组/天SLR（股四头肌）直腿髋外展加后伸（臀中肌）夹球（股内收肌）第十六页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅰ阶段（术后1天-1周)全膝关节置换术后康复

◆TKA术后早期关于CPM的使用？第十七页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅰ阶段（术后1天-1周)全膝关节置换术后康复

◆TKA术后早期关于CPM的使用？▲反对的理由：→导致关节内出血，肿胀，疼痛。→增加手术切口的张力，不利于刀口的愈合.→建议三周内不易使用。▲解决办法：→每天被动屈伸1-2次膝关节，到位即可。▲使用的理由：

→多年来常规应用，不会加重肿胀。→患者痛苦小，易于接受。第十八页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅰ阶段（术后1天-1周)全膝关节置换术后康复

◆TKA术后早期关于CPM的使用？☆文献：

国外荟萃分析发现TKA术后早期使用CPM膝关节的AROM平均达78°，较未使用CPM患者的AROM仅大3°，但使用CPM能减少止痛药的用量。因此，早期不能过度依赖CPM治疗，适当限制CPM每次治疗时间和治疗周期，而应安排更多的时间用于功能性的运动训练，以提高训练效率。☆个人观点：CPM的主要功能1、增加关节软骨的营养和代谢作用；2、预防关节软组织的粘连。3、刚手术后的关节不可能发生僵硬，患者不敢活动的原因主要是害怕疼痛。☆总结：控制好关节疼痛，鼓励患者主动运动。在无关节僵硬的情况下尽量减少使用。第十九页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆康复目标：→继续理疗止痛，减轻水肿。→利用助行器，能够在疼痛耐受范围内行步态训练。全膝关节置换术后康复

→AROM≧90°（坐位）

，伸直PROM0°（坐位）。注意事项：→患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空→避免长时间坐，站立，行走→继续加强冰敷，每2小时1次，每日6-7次。→增加本体感觉训练。第二十页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆肌力训练：股四头肌等长收缩继续

每个动作维持6-10秒，30个/组，2组/天抗阻踝泵运动：背伸与跖屈各维持6-10秒，30个/组，5组/天SLR直腿髋外展加后伸末端伸膝（股四头肌内侧头）全膝关节置换术后康复

第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆全膝关节置换术后康复

关节活动度训练：伸直训练手法压直活动髌股关节被动屈腿主动滑行第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆全膝关节置换术后康复

本体感觉训练：对自身躯体、肢体空间位置及动作的觉知。患肢负重第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆全膝关节置换术后康复

步态训练第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日第Ⅲ阶段（术后3-4周)◆康复目标：→继续理疗止痛，减轻水肿。→利用辅具，恢复正常步态行走。全膝关节置换术后康复

→AROM105°（坐位）

，伸直AROM0°（坐位）。注意事项：→患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空→避免长时间坐，站立，行走→继续加强冰敷，每2小时1次，每日4-5次。→继续加强本体感觉训练。注意假体在术中的屈曲极限值→第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

肌力训练：

渐进抗阻的肌力训练，6-10秒／个，10个/组，2-3组连续。2次/天直腿髋外展加后伸末端伸膝（股四头肌内侧头）第Ⅲ阶段（术后3-4周)第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

关节活动度训练：伸直AROM0°，屈AROM

大于105°第Ⅲ阶段（术后3-4周)牵拉腘绳肌关节僵，沙袋悬吊第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

上下台阶第Ⅲ阶段（术后3-4周)左为患侧第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

本体感觉训练：每方向各5分钟第Ⅲ阶段（术后3-4周)第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

本体感觉训练：第Ⅲ阶段（术后3-4周)BIODEX动静态平衡训练仪：患者利用视觉反馈进行双侧本体感觉训练第三十页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

本体感觉训练：第Ⅲ阶段（术后3-4周)患肢支撑第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

舒解粘连疤痕：粘连可于术后四个星期变厚，最早可于术后两个星期开始手法舒解:每次3-5分钟，1-2次/天第Ⅲ阶段（术后3-4周)第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

第Ⅳ阶段（术后5-8周）康复目标：→尽量消除关节水肿→独立进行ADL→关节角度接近术中假体限值注意事项：→避免长时间坐、行走→运动后一定要冰敷→在患肢恢复足够肌力或良好控制时方可爬楼梯时两腿交替第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

肌力继续强化训练：第Ⅳ阶段（术后5-8周)闭链：超等长训练仪靠墙静蹲第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

活动性训练：第Ⅳ阶段（术后5-8周)上下楼梯练习：健上患下第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

平衡本体感觉训练：第阶Ⅳ段（术后5-8周)动静态平衡训练第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

第Ⅴ阶段（术后9-16周）→上下楼梯练习：上楼梯台阶高15-20CM,下楼梯台阶高10-15CM康复目标

→ROM：主动辅助屈膝≧115度。接近术中假体屈曲限值注意事项：→如果存在步态倾斜或疼痛则避免上下楼梯练习→如平时运动过后关节有热一定要冰敷→起立时双腿负重对称和相等→独立进行ADL，包括系鞋带和穿袜子→“起立—行走”计时测试（timedupandgotest,TUGT﹤15S)第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

第Ⅴ阶段（术后9-16周）→股四头肌、腘绳肌牵拉练习治疗措施：

→马步、靠墙蹲起、康复踏车、闭链离心蹬腿、上下台阶。灵敏性练习：加快行走速度，走“8”字“之”字。肌力训练：继续强化下肢的肌力训练，以增强膝关节的稳定性。静动态平衡和本体感觉练习逐步过渡到单腿动态练习。第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

→向前可逐级迈上15-20CM高台阶/向前可逐级走下10-15CM台阶。出院标准：→患者达到全部目标和功能结果→功能测试结果在该年龄段的正常范围第三十九页，共四十四页，2022年，8月28日◆全膝关节置换术后康复

对治疗师的提醒：2.平衡本体感觉训练时确保安全，而非一味地增加难度系数。1.TKA术后的康复应先建立肌力，角度的追求应和缓勿暴力，屈曲应求到位而非反复次数。

4.前四周康复师每天都要对患者进行评估。尤其每天都要测量记录髌周径（膝关节围度），及关节角度。3.初期运动量不宜给过多，否则会造成关节肿胀。5.注意置换假体的屈曲限值。6