2015环境与理化因素损伤

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江苏暴雨闪电5万次,南京出现半小时"白夜"现象央视大火“杀人蜂”蜇死

多人

“

布拉万”横扫哈尔滨3哈尔滨医大第二临床医学院

王凤平急诊科教研室4环境及理化因素损伤第一节淹溺drowning第二节中暑heatillness第三节冻伤frostbite第四节烧烫伤burn第五节电击伤electricalinjury第六节强酸、强碱损伤第七节毒蛇咬伤bite第八节动物咬伤第九节节肢动物螫伤sting5淹溺drowning6淹溺

我国人群意外伤害致死第3位死因

7

淹溺123临床特点定义机制急救处理8定义

淹溺(drowning)

淹没或沉浸在液性介质

呼吸损伤窒息缺氧和二氧化碳潴留

儿童和青少年心脏骤停主要原因9

喉痉挛

无或很少液体吸入肺

液体吸入

淹溺后而死亡

干性淹溺drydrowning

湿性淹溺

wetdrowning

溺死drowned10干性淹溺（初期）入水后因强烈刺激本能屏气引起喉头痉挛心脏可反射性地停搏呼吸道完全梗阻造成窒息死亡

▲发病机制11湿性淹溺淹没于水中反应性屏气缺氧不能坚持屏气而被迫深呼吸水进入呼吸道和肺泡阻碍气体交换加重窒息

吸收到血液循环成分不同，损害差异。12淡水淹溺经肺泡毛细血管进入血循环，引起暂时性血容量过多及血渗透压减低，引起低钠、低氯和低蛋白血症；肺泡壁细胞受损，肺泡表面活性物质减少，肺泡发生不张，产生动静脉分流，加重低氧血症；红细胞在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血，导致高钾血症，引起心室颤动而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾衰竭。13海水淹溺急性非心源性肺水肿，低氧血症海水含3.5％氯化钠及大量钙盐和镁盐，对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用，肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受损后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出；高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏；高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压。14

淹溺123临床特点定义机制急救处理15病史明确的溺水史注意溺水时间长短、水的性质有无其他疾病16

神经系统循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统严重程度淹溺持续时间有关缺氧意识不清，呼吸、心跳微弱或停止白细胞总数增加中性粒细胞升高尿蛋白阳性血气分析X-ray心电一般表现

系统表现

实验室及特殊检查

17肺部X线18病情评估呼吸暂停期保护性反应，神志清楚，呼吸暂停心跳加快，血压升高，约持续0.5～1min；呕吐挣扎期神志逐渐模糊，呼吸表浅，血压下降心跳由快变慢，各种反射减弱，约持续0.5～1min;

二次呼吸昏迷期呼吸基本停止，但有时仍可见到再次呼吸.昏迷，心跳、呼吸微弱或停止，瞳孔散大，反射消失，肌肉松弛，约持续1min。死亡期19发生淹溺后，获救的时间不同，预后也完全不同；溺水时间超过3～5min即为不可逆抢救必须持续3～4h。20并发症支气管和肺部感染，甚至脓肿弥散性血管内凝血(DIC)21

淹溺123临床特点定义机制急救处理22

※急救处理

现场急救CPR通畅呼吸道立即清除口、鼻腔内杂物；将舌拉出；吸引器或其他方法清除大气管内污物倒水方法肩背倒立倒水法扶膝倒水法23补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡

淡水淹溺限水、脱水、补盐、血浆、白蛋白海水淹溺补液：5％GS、血浆低右禁用：盐水纠正酸中毒：5％碳酸氢钠，据血气分析纠正高钾血症24防治颅内高压和脑水肿皮质激素和脱水剂（甘露醇、呋塞米、白蛋白）抽搐地西泮、鲁米那、水合氯醛防治肺水肿吸氧加入祛泡剂，肌注吗啡、甲泼尼龙、呋塞米；防治吸入性肺炎抗生素；防治急性肾衰竭。25中暑

heatillness26高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动27中暑定义机制

1

临床特点2

急救处理

328高温环境下水和电解质丢失过多散热功能衰竭以中枢神经系统心血管功能障碍热损伤疾病定义29病因高温气候高湿体力劳动强度个体因素年龄与性别种族差异其他心脏病、甲亢可诱发30

▲发病机制高温环境体温升高中枢神经兴奋内分泌系统功能酶活性增强分解代谢亢进氧耗量增加体温调节中枢散热功能障碍器官功能障碍组织损害产热增多31热痉挛heat

cramp

在高温环境中，大量出汗使水和盐过多丢失，导致低钠低氯血症，肌肉痉挛，并引起疼痛。热衰竭heat

exhaustion

由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张、循环血量不足、发生虚脱；热衰竭亦可伴有过多的出汗、失水和失盐。

※分型32热射病heatstroke人体受外界环境中热原的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高。随着体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退、心输出量减少、中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体温骤增。

※分型33高于42℃时，对细胞膜及细胞内结构产生直接破坏作用。循环系统平均动脉压降低，心率加快；中枢神经系统颅内压升高，脑细胞坏死和变性，产生不可逆的损伤肝肾高温直接影响肝脏，同时受到缺氧、缺血、弥散性血管内凝血和代谢性酸中毒的影响，导致肝功能衰竭。肾脏的损伤主要是肾小管变性，肾包膜、肾盂、间质出血，出现少尿、尿液比重高、重者出现血尿、肌红蛋白尿，甚至引起肾衰竭；水、电解质、酸碱平衡脱水、血渗透压升高，高钠、高氯血症和低钙血症，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒混合型酸碱平衡。病理生理34中暑定义机制

1

临床特点2

急救处理

335中暑先兆在高温作业场所劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高；轻症中暑除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上；重症中暑分热射病、热痉挛和热衰竭三型，也可呈混合型。

临床特点36热痉挛明显的肌痉挛，伴有收缩痛。好发于活动较多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓肠肌为著。常呈对称性。时而发作，时而缓解。患者意识清，体温一般正常。实验室检查尿肌酸排泄增加，血钠偏低。37热衰竭起病迅速，表现为头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、呕吐。当病情持续时间较长，而又未及时处理时，将出现虚弱、烦燥及判断力不佳，甚至手足搐搦，动作共济失调等症状。继而发生皮肤湿冷、血压下降、心律紊乱、轻度脱水，体温稍高或正常。实验室检查低钠血症和低钾血症。38热射病主要根据在高温环境中突然发病以及高热、严重的中枢神经系统症状和皮肤干热三特征进行诊断。测体温应以肛温为宜。

转氨酶升高

白细胞总数增高

血肌酐尿素氮升高

血乳酸脱氢酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高

中性粒细胞增高

尿常规异常

实验室检查

(二)实验室检查40有痛者，应与各种急腹症鉴别。有神经系统症状者，与脑型疟疾、脑炎、脑膜炎、脑血管意外、颅内感染、中毒性菌痢、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。在农田劳动发生日射病，应与农药中毒相区别。热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别。鉴别诊断41热射病伴昏迷时间长（超过3h）或年老体弱并伴有慢性病者肛温高于41.1℃出现重度黄疸出现充血性心力衰竭出现DIC出现急性肾衰竭危重症指标42中暑定义机制

1

临床特点2

急救处理

343三、急救处理通风低温

吸氧

降温

综合与对症治疗

补液

防治脑水肿和抽搐

急救处理44脱离高温

阴凉通风补充含盐饮料有循环衰竭倾向酌情静滴糖盐水降温

裸体增大散热面积；冷水（擦）浴；加强通风；大动脉冷敷；酒精擦拭全身。先兆中暑和轻症中暑45迅速降温

物理降温

药物降温氯丙嗪25-50mg加入500ml液体中,静滴1-2h。对症治疗保持呼吸道通畅，吸氧。补液：最初4h补液1000ml，根据病情调整;纠正水电解质紊乱。休克：多巴胺、阿拉明或去氧肾上腺素。心衰：应用速效洋地黄类药物。脑水肿：脱水药物。急性肾衰：透析治疗。DIC：肝素，必要时加用抗纤溶药物。

皮质激素的应用重症中暑46电击伤electricalinjury47电击伤48

电击伤

123临床特点定义机制急救处理49定义由于一定量的电流或电能量(静电)通过人体引起组织损伤或功能障碍，重者发生心跳骤停和呼吸停止。高电压还可引起电热灼伤。50机制化学作用通过离子运动，引起肌肉收缩；热效应造成人体各组织不等程度的电灼伤。51触电方式单线触电人体接触单根电线，电流通过人体，最后从人体与地接触处流出，形成一个电流通路;双线触电人体上的两点接触同一电路上的两根电线时，电流从一端流到另一端引起双线触电。52跨步电压触电当一根电线断落在地上时，则从此电线落地点为圆心，在20米之内的地面上有很多同心圆，这些圆周上的电压各不相同。当人走进离电线落地点10米以内的地域，两脚迈开时势必有电位差产生，电流从接触电压高的一脚进入，由接触电压低的一脚流出，使肌肉发生痉挛，严重时使人倒在地上，当人倒地时，触电的危险性就更大。53皮肤电火花的温度可达2100～3000℃，造成极深的伤害甚至皮肤碳化及蒸发。创面多为规则的半圆形或蚕豆形，组织坏死的范围比原创面大；肌肉痉挛甚至全身抽搐，致骨折和脱位，病理检查可见肌横纹消失，纤维肿胀和坏死；骨骼骨骼可有坏死及死骨形成；血管内膜受损，可形成血栓，中层弹力纤维失去弹性，变脆，血管壁受损变脆，可有继发性出血；神经系统脑组织可见到散在出血瘀点、水肿、软化，周围神经轴突断裂、皱缩。病理改变54

电击伤

123临床特点定义机制急救处理55临床特点轻度触电头晕、心悸、四肢无力、惊慌呆滞、面色苍白、肌肉收缩；重度触电昏迷、持续抽搐、心室颤动、心脏停搏和呼吸停止；严重电击的症状可立即发生，亦可触电时症状较轻，一小时后突然加重；不可对触电患者轻易放弃抢救。56合并症和后遗症

神经系统周围神经病变、上升性或横断性脊髓病变和侧索硬化症，亦可发生肢体单瘫或偏瘫；心律失常电击和心肺复苏后48小时内，都可出现严重心律失常；高钾血症肢体坏死、关节脱位和骨折

急性肾功能衰竭肌红蛋白尿，急性肾小管坏死其他胃肠道功能紊乱、肠穿孔、胆囊局部坏死、胰腺灶性坏死、肝脏损害伴有凝血机制障碍、白内障和性格改变。

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电击伤

123临床特点定义机制急救处理58急救处理脱离电源关闭电源切断电路59拉开触电者

挑开电线60断开电源时必须注意：避免给伤员造成其他伤害注意自身的安全