临床血液动力学监测2011

临床血液动力学监测省立医院鞠远荣血液动力学监测

定义：

依据物理流体力学的定律，研究循环系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力及阻力,结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学.血液动力学监测意义是重症医务工作者临床工作的一项重要内容是反映心脏、血管容量、组织氧供氧秏等方面重要指标，——提供临床治疗的数据化依据一般将其分为无创性和有创性两类：无创性：对机体无机械损伤的方法所获得各种心血管功能参数，安全、方便患者易接受。有创性：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测量心血管功能参数的简册方法，可获得较全面的血流动力学参数，有利于深入、全面了解病情，尤其重症患者诊治！其缺点有一定创伤，或可出现一定并发症。血液动力学监测的指征复杂的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人术中或术后的监测和处理血流动力学监测的指标传统的血流动力学指标:1.动脉血压2.心率3.中心静脉压现代的血流动力学指标:是以心排量（CO）为中心的一系列监测指标，包括：心排量、心脏指数、体肺循环阻力、肺动脉嵌顿压、混合静脉血饱和度、心室做功等20余项指标.能全面的反映患者的循环功能和代谢状况。常用血流动力学监测参数、技术

包括:

心率监测

动脉压的监测

中心静脉压的监测

漂浮导管（Swan－Ganz导管）的监护技术

（1）HR

正常值:60~100次/分监测意义:

对心排血量(co)的影响

求算休克指数

估计心肌耗氧

HR对心排血量的影响

在一定范围内,HR增加,CO增加(CO=SV×HR)心率过快＞160次/分:由于心室舒张期缩短,心室充盈不足,SV减少,CO减少心率过慢＜50次/分,CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏!

HR----求算休克指数

休克指数=HR/SBp

血容量正常时,=0.5失血量占血容量的20%~30%,=1失血量占血容量的30%~50%,>1

HR心肌耗氧

心肌耗氧〓HR×SBp

(单位时间内组织消耗的氧气量。又称摄氧量(oxygenuptake)。正常情况下,主要由人循环系统的功能决定。心肌只有在急需氧的时候，它的耗氧量才会跟着改变。耗氧量大，极易出现缺氧的情况，这种改变或许是可逆的。)正常值:<12000

＞12000,提示心肌氧耗增加（2）动脉压

血压测量方法:无创性血压监测/有创血压监测影响血压的因素:心排血量/循环血容量/周围血管阻力,血管壁的弹性/血液粘滞度收缩压(SBp):克服各脏器的临界关闭压,保证血供

舒张压(DBp):维持冠状动脉灌注压

平均动脉压:是心动周期的平均血压;与心排量和体循环血管阻力有关,反映脏器组织灌注良好的指标之一!

.MAP=DBp+1/3脉压=(2DBp+SBp)×1/3

(3)中心静脉压(cvp)监测

概念----胸腔内上,下腔静脉的压力

监测血管:颈内静脉或锁骨下静脉搏

cvp组成:右心室充盈压,静脉内壁压,静脉外壁压和静脉毛细血管压

cvp作用:反映右心室前负荷正常值:5~12cmH2O

CVP监测临床意义主要反映右心室前负荷和血容量

低(2~5):右心房充盈不佳或血容量不足

高(15~20):右心功能不佳中心静脉压监测（Centervenouspressure）适应证:大手术,休克,血容量改变!注意事项:导管插入上、下腔静脉或右心房/零点位置，右心房水平—平卧位腋中线第四肋间测压/系统通畅无气泡,无凝血,扭曲/严格无菌操作并发症及防治。

（4）漂浮导管的监护技术

基本原理:

依据，心室舒张末期,主动脉瓣和肺动脉瓣关闭,二尖瓣开放→肺动脉瓣至主动脉瓣间形成一个密闭的液流内腔，

肺血管阻力正常时：LVEDP=PADP=PAWP=PCWP

通过测量PADP和PAWP可间接监测LVEDP，从而评估左心功能！

漂浮导管的监护技术适应症

⑴危重病人:MODS,ARDS,休克,各类大手术和高危患者;

⑵循环功能不稳定者（血液动力学不稳定）

⑶急性心梗

⑷区分心源性和非心源性肺水肿

漂浮导管的监护技术

——器材和监护仪

Swan-Ganz漂浮导管

成人——F7,小儿——F5不透X线

管长:100cm

温度稀释法，Swan－Ganz导管风帆的启示……漂浮导管血流动力学监测的由来漂浮导管的监护技术临床意义

⑴估价左右心室功能;

⑵区别心源性和非源性肺水肿

⑶指导治疗

⑷选择最佳的PEEP

⑸通过压力波形分析,可帮助确定漂浮导管位置.

漂浮导管：温度稀释法CO1970年美国医生H.Swan和W.Ganz报告了用漂浮球囊导管和温度稀释法测定心排量的方法。原理：将冷的盐水（或葡萄糖液）快速注入导管的近端孔，溶液引起血液温度的变化，通过位于导管远端的热敏电阻被感知和测量。温度随时间的变化可用于染料稀释法的相同方式制图（热稀释曲线），然后用公式计算心排血量。心排血量与曲线下的面积成反比，较小的面积说明心排量较高。Swan-Ganz导管：温度稀释曲线Swan-Ganz导管监测的意义早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察Swan-Ganz导管可测得的参数相关解剖结构内的压力（CV、RA、RV、PA、LA）心输出量及相关血流动力学参数混合静脉血氧饱和度Swan-Ganz导管可测得的参数（1）

右房压（RAP）：

正常右房平均压力2-6mmHg超过10mmHg升高，深吸气时可降至-7mmHg，深呼气时可升至+8mmHg

RAP影响因素：*血容量*静脉血管张力

*右室功能注：1：a波，2：c波，3：v波123Swan-Ganz导管可测得的参数（2）右室压（RVP）

收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6mmHg注：1：收缩压，2：舒张压Swan-Ganz导管可测得的参数（3）肺动脉压（PAP）收缩压：20~30mmHg舒张末压：8~12mmHg平均压：10~20mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg舒张压>20mmHgSwan-Ganz导管可测得的参数（4）肺动脉嵌顿压（肺毛细血管楔压）（PAWP）：

反应左房产生的后向性压力。在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能

正常值：平均压6~12mmHg

参数分析：PAWP的临床意义肺动脉嵌顿压的波形（PAWP）正常值：平均压6~12mmHg>12mmHg为异常>18mmHg不宜扩容

>25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿注：1：a波，2：c波，3：v波Swan-Ganz导管可测得的参数（5）心排血量（CO）：原理:是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO.成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.0±2.0L/min心排量（CO）---是循环检测的最重要的指标心排血量（CO）概念:CO：指每分钟心脏泵血量。4-8L/min

临床意义：1、同血压相比，心排血（CO）量的变化能够提供机体功能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警。2、有时心输出量的变化达30%，而血压无明显变化，这是因为心血管系统有保证稳定血压（与重要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收缩、扩张）心脏指数(CI)—衡量循环功能的重要指标由于患者之间形体差别巨大，以绝对的心排量值（CO）作为循环功能的指标无意义。临床重症监测实践中以心脏指数（CardiacOutputIndex，CI）作为判断心排量高低的标准。心脏指数的正常值为：3.20±0.20L/min.m2(正常值范围:2.5—4.2L/min.m2)。临床上一般将CI<2.2L/min.m2视为低心排状态。Swan-Ganz导管：操作方法（1）穿刺部位：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、贵要静脉进管方法：盲目送管法透视送管法盲目送管法:将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。进入右房时，导管深度（一般成人）贵要静脉40-50cm颈静脉15-20cm锁骨下静脉10-15cm股静脉30cm获取的血流动力学指标

血液动力学计算自动获取/输入参数：C.O CARDIACOUTPUT 心输出量HR HEARTRATE 心率ABPSARTERYBLOODPRESSURE(SYSTOLIC) 动脉压(收缩压)ABPDARTERYBLLODPRESSURE(DIASTOLIC) 动脉压(舒张压)ABPMARTERYBLLODPRESSURE(MEAN) 动脉压(平均压)PAPSPULMONARYARTERYPRESSURE(SYSTOLIC肺动脉压(收缩压)PAPDPULMONARYARTERYPRESSURE(DIASTOLIC)肺动脉压(舒张压)PAPSPULMONARYARTERYPRESSURE(MEAN) 肺动脉压(平均压)PAWPPULMONARYARTERYWEDGEPRESSURE肺楔压CVPMCENTRALVENOUSPRESSURE(MEAN) 中心静脉压(平均压)HEIGHT 身高WEIGHT 体重 计算出的血流动力学参数参数SV STROKEVOLUME 每搏量SVR SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力PVR PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力LCW LEFTCARDIACWORK 左心做功LVSW LEFTVENTRICULARSTROKEWORK 左室每搏做功RCW RIGHTCARDIACWORK 右心做功RVSW RIGHTVENTRICULARSTROKEWORK 右室每搏做功BSA(B) BODYSURFACEAREA 体表面积 C.I CARDIACOUTPUTINDEX 心脏指数SI STROKEVOLUME 每搏量SVRI SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力指数PVRI PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力指数LCWI LEFTCARDIACWORKINDEX 左心做功指数LVSWILEFTVENTRICULARSTROKEWORKINDEX 左室每搏做功指数漂浮导管监测的并发症、可能原因、预防和处理心肌收缩力前负荷后负荷影响心排血量的重要因素血流动力学监测资料的分析

测量结果分析(1)---心脏前负荷原始含义是指心室收缩前即刻心肌纤维被拉长的程度临床上多指心室收缩前即刻心室中血液的容积及其对心室壁产生的牵张力，即所谓“充盈压”PCWP代表左心室前负荷CVP[RA]代表右心室前负荷测量结果分析（2）：心脏后负荷是指心室射血时所遇到的阻力多数情况下取决于体（肺）循环血管床的张力流出道机械性梗阻会显著增加心室后负荷体循环阻力：受周围血管张力和心输出量影响（低心排可能掩盖外周阻力增高的情况），综合判断肺循环阻力（肺循环阻力高可能是低心排的原因之一，滥用升压药会使病情进一步恶化）测量结果分析（3）PAWP的临床意义PAWP的临床意义：1、评估左右心室功能：PAWP≌LVEDP反映右心室后负荷和左心室前负荷2、区别心源性与非心源性肺水肿：3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与扩张4、选择最佳的PEEP5、确定漂浮导管位置测量结果分析（4）：休克的鉴别休克类型BPHRCOSVRCVP/PAWP低血容量休克

心源性休克

感染性休克

－

－神经源性休克

过敏性休克

测量结果分析（5）：低心排综合征病因BPCICVPPCWPPAP心衰↓↓↑↑↑↑血容量不足↓↓↓↓↓心包压塞↓↓↑↑——肺梗塞↓↓↑—↑低心排量综合征的血流动力学鉴别诊断监测指导治疗：患者血流动力学分型及对策分型肺淤血水肿周围灌注不足PAWP(mmHg）CI(L/min.m2)治疗原则Ⅰ__≤18>2.2观察Ⅱ+_>18≥2.2血压正常者-利尿剂血压高者-血管扩张剂Ⅲ_+<18<2.2血压低,心率快-扩容血压低,心率慢-临时起搏Ⅳ++>18<2.2血压正常-血管扩张剂血压低者-正变力剂和辅助循环检测资料的分析：左右心系统的差别血流动力学检测数据可归为三大类：压力、流量（容量）、阻力判断病情不能依靠单一指标，要将三者加以综合分析压力和容量的检测具有同等重要性。右心对容量负荷耐受较好，但对急性增加的压力负荷（如肺栓塞）耐受较差：

左心对压力负荷有较大的储备，但对急性容量负荷的增加耐受较差。因此，压力和容量负荷的变化对左、右心系统具有不同的意义，应当区别对待。血流动力学监测指导容量治疗容量负荷试验---PAWP7-3原则PAWP<10mmHg，10minivdrip200mlPAWP11~18mmHg，10minindris100mlPAWP>18mmHg，10minivdrip50ml输液后，观察PAWP变化<3mmHg，可重复负荷试验>7mmHg，不能继续补液3～7mmHg，等10min后，再测PAWP <3mmHg，可重复负荷试验 >3mmHg，停止快速输液血流动力学监测的着眼点—组织灌注和供氧CO、CI并非是组织脏器灌注良好的可靠指标DO2=(SV×HR)=13.4×HB×SaO2（氧输送量难以直接测定）越来越多的学者认为混合静脉血氧饱和度（SvO2）和血乳酸含量是更为可靠的指标。临床上组织灌注良好的标准是：SvO2稳定在正常范围（>60％），血乳酸含量正常（1.0士0.5mmol/L），在呼吸参数不变的情况下，BE稳定在正常范围，呼气末CO2稳定，尿量稳定在1ml/(k.h)以上。能保证组织脏器灌注满意、氧供耗平衡的最低前负荷应是病人的最佳前负荷。不同病人的调整应当个体化。血流动力学监测进展（1－1）

混合静脉血氧饱和度（Svo2）的监测：Svo2是反映供氧状况最重要的指标

通过改良的7.5或8F热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测。

该导管的主要特点:含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将来自血流的光线传出。光源由三个二极管组成，通过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束，这种光被血流血红蛋白成分吸收、折射，并从第二根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是5秒内的平均值，每1~2秒测量一次血流动力学监测进展（1－2）

混合静脉血氧饱和度（Svo2）的影响因素：

氧供：血红蛋白、SaO2、心排血量氧耗：发热、低温、躁动、引起Svo2改变的各种原因血流动力学监测进展（2－1）连续测定CO：

美国Edward公司生产的VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪，连接其专用的美国Baxter公司生产的744H型六腔Swan-GanzCCO/Svo2导管。其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。优点：每隔30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差等缺点

连续测定心输出量。血流动力学监测进展（2－2）Edward公司生产的VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪漂浮导管的进展应用PiCCO方法进行血流动力学监测：(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)------应用脉搏指示剂连续CO！适应症：需监测心血管功能和循环容量者；脉搏轮廓连续CO与经肺热稀释法CO相结合；中心静脉置管，股静脉PiCCO监测管；冷盐水热稀释法；

CO、CI、心脏舒张末总容积量（GEDV）、胸腔内总血容量（ITBV）、血管外肺水（EVWL）、SV、SVR等简便、直观、连续、准确、老少皆宜！与传统测量CO相关性好创伤小、代替肺动脉导管有创心排量监测的局限

局限性：A感染的危险；B凝血障碍C溶栓治疗D起搏器病人E右心瓣膜病变F血管疾病G肺动脉高压H全身性低血压误差原因