心衰-心脏移植前心衰患者的筛选和评价

心脏移植前心衰患者的筛选和评价阜外心力衰竭中心心脏移植病房黄洁UCHSCHTX（C/D期）BEST/布新洛尔(C期）COPERNICUS/卡维地洛（C期

）COMPANION/CRT-D）（C期）RALES/螺内酯(C期）Consensus/依那普利1985-86（C/D期）U.Minnesota1979-84(C/D期

）Consensus/安慰剂1985-86(C/D期)C/D期心衰病人心脏移植后存活率优于药物＋器械疗法心脏移植与药物和器械治疗心衰效果比较Braunwald’sHeartDisease5thedition

心脏移植国内外现状ISHLT与阜外医院Kaplan-Meier生存曲线

围术期生存率：阜外(98.1%)ISHLT(94.0%)心脏移植国内外现状ISHLT心脏移植例数与死亡风险ISHLT心脏移植国内外现状阜外与美国最大移植中心手术量心脏移植国内外现状2011年全国各中心手术量分布中国注册登记系统概况心脏移植国内外现状全世界近10年心脏移植数量分布心脏移植国内外现状

ISHLT2011成人心脏移植存活病人功能状态

Cross-SectionalAnalysis(Follow-ups:1995-June2010)心脏移植国内外现状

心脏移植适应症严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物严重心衰(NYHAⅢ～Ⅳ级)虽应用最佳药物治疗，但短期预后仍差限制性或肥厚性心肌病有NYHAⅢ～Ⅳ级症状经过最佳药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法行血管成形术治疗，并且估计短期预后差虽经最佳药物和/或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常复杂先心病呈进行性心衰(体循环或静脉充血)

，无法手术或介入修复左心发育不全综合征确定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据心脏移植国内外现状难治性心衰患者正性肌力药物依赖？？心衰进展，血压低，终末器官损害是否移植机械辅助临终关怀不需卧床？？

是

否MaxVO2，HFSS，SHFM预后参数评价SHFM心脏移植筛选流程A2010;122:173-183校正可逆性因素缺血,毒素,非甾体类药优化药物治疗评估缺血心肌的存活

瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术

有活动能力患者进入移植名单MaxVO2<10ml/min/kgSHFM生存率1年<80%HFSS中高危慢性心衰状态反复评价移植时机MaxVO2测试SHFM预估生存率HFSS计算不适宜移植MaxVO2>14ml/min/kgSHFM生存率1年>90%HFSS低危HTx2010;122:173-183非HTxB心脏移植筛选流程运动耐量MaxVo2和SBP预测

慢性心力衰竭生存心脏移植适应症及筛选流程无干预西雅图评分（SHFM）心脏移植适应症及筛选流程ICD干预西雅图评分（SHFM）心脏移植适应症及筛选流程心力衰竭存活评分（HFSS）HFSS危险分层HFSS评分一年存活率（非移植)低危HFSS≥8.1088±4%中危HFSS7.20~8.0960±6%高危HFSS≤7.1935±10%心脏移植适应症及筛选流程项目数值（x）系数（β）乘积缺血性心肌病1+0.6931+0.6931静息心率90+0.0216+1.9440LVEF17-0.0464-0.7888平均血压80-0.0255-2.0400IVCD（QRS>120ms）0+0.60830Vo2max16.2-0.0546-0.8845血钠132-0.0470-6.2040心脏移植心脏移植禁忌症

相对系统性疾病，预计生存期<2年，如5年内活动/近期发现实体器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）频繁机会性感染的AIDS系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭严重阻塞性肺疾病（FEV1<1L/min）不可逆的肺动脉高压

心脏移植绝对禁忌症2010;122:173-183心脏移植禁忌症年龄>72岁活动性感染活动性消化性溃疡严重糖尿病伴有终末器官损伤(糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变)严重外周/中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数<0.7；未矫正的腹主动脉瘤>6cm病理性肥胖(BMI

>35kg/m2)或恶液质(BMI

<18kg/m2)心脏移植相对禁忌症2010;122:173-183心脏移植禁忌症肌酐>2.5mg/dl，或肌酐清除率<25ml/min(心肾联合移植）胆红素>2.5mg/dl，GPT增高3倍+，未使用华法令INR>1.5严重肺功能不全，FEV1<正常值的40%6-8周内肺梗死难以控制的高血压不可逆的神经或者神经肌肉疾病活动性精神疾病/社会心理的不利因素6个月内药物，烟草，或者酒精滥用史100天内肝素诱导的血小板减少史心脏移植相对禁忌症2010;122:173-183心脏移植禁忌症

ISHLTISHLTJHeartLungTransplant.2011Oct;30(10):1071-1132

影响心脏移植成功的主要术前危险因素术前PVR水平与心脏移植生存率

Kaplan-MeierSurvivalbyPVR

(Transplants:1/2002-6/2009肺动脉高压和PVR升高为心脏移植的相对禁忌征：

PVR>5WoodunitsPVRI>6TPG超过16-20mmHg若PAS＞60mmHg并伴上述3个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加若应用血管扩张剂后PVR能够降低到<2.5Woodunits但同时SBP<85mmHg,仍然存在术后右心衰和死亡高风险术前肺高压与移植心脏急性右心衰风险影响心脏移植成功的主要术前危险因素JHeartLungTransplant.2006;25(9):1024-1142

跨肺压差TPG[PAMP−PCWP];肺动脉阻力PVR[TPG/COWoodunits];肺动脉阻力指数PVRI[TPG/CI].

(N=10,547)ISHLTJHeartLungTransplant.2010;29(10):1083-1141

成人术前肌酐与术后1,5年死亡相对危险度

RelativeRiskwith95%ConfidenceLimits(1/2003-6/2008)影响心脏移植成功的主要术前危险因素1993年Bethesda大会将血肌酐＞2mg/dl或Ccr＜50ml/min作为不可逆肾功能不全的标准2/3美国中心将血肌酐＞3mg/dl作为绝对禁忌症43％德国中心，将血肌酐＞5mg/dl作为不可逆肾功能不全的绝对禁忌征，而另外43％中心则认为达到此水平是相对禁忌症。

心脏移植禁忌症评估—肾功能不全影响心脏移植成功的主要术前危险因素JHeartLungTransplant.2006;25(9):1024-1142

允许进入心脏移植等待者条件变迁1999年2009年PVR固定PVR>6WU，可静脉正性肌力药试验,固定PVR>6WU，可静脉正性肌力药/西地那非/机械辅助试验年龄<65岁<72岁糖尿病终末器官最小程度受累使用胰岛素终末器官中度受累联合移植恶性肿瘤远期的低度恶性肿瘤适当治疗可行移植感染不适宜机械辅助植入相关感染可行移植抗群体反应抗体阳性提前用免疫抑制剂治疗可使用利妥昔单抗治疗MaxVO2<14ml/kg.min<12ml/kg.min2010;122:173-183我国潜在心脏移