院前胸痛患者识别

院前胸痛患者的识别

陆军总医院李俊峡

胸痛患者

急诊科10-20%

心内门诊40-50%三、胸痛常见原因心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他带状疱疹焦虑、抑郁症、功能性胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎包括：急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主动脉夹层张力性气胸特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。临床常见主要疾病

鉴别诊断的目的快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量减少医疗纠纷合理利用医疗资源

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少

安全、有效、经济的治疗方式势在必行急性心包炎主动脉夹层气胸急性肺动脉栓塞鉴别诊断ACSACS危险因素家族史等疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化心电图动态演变T波高耸ST弓背抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波一小时24小时1月1年主动脉夹层病史：70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失查体：肢体间血压差异大于20mmHg胸片：纵隔增宽，正常胸片不能排除

胸片：纵隔增宽CTMRI主动脉夹层的治疗迅速使血压得到控制！镇静控制心率避免抗凝治疗！介入与外科治疗

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。肺栓塞危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3血检验：D-dimer升高、血气分析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高螺旋CT：肺动脉部分充盈缺损或闭塞，附壁血栓、轨道征通气灌注扫描肺动脉造影：PE的金标准。

肺栓塞肺动脉造影肺栓塞螺旋CT肺栓塞以抗凝为主大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓预防复发：肺栓塞的治疗张力性气胸患者一患者二患者三患者四患者五患者六患者七患者一患者胸部持续闷痛，无咳嗽，呼吸困难等，查肌钙蛋白增高，首先考虑ACS?，但CAG正常-冠脉痉挛?--氧饱和度90%（吸氧）---肺栓塞？入院时房室大小正常肺动脉压力48mmHg入院第二天右心增大肺动脉压力41mmHg肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）胸前导联V1-4T波倒置，是急性肺栓塞较早出现且发生频率最高的一种ECG改变，可持续3～6周。

（1）以右胸导联为主的缺血性改变,即V1-V3导联倒置最深，T波呈尖锐性对称性倒置，且TV1-2倒置＞TV4

（2）Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置。

（3）V1-V3

T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。

时间在肺栓塞1-2小时后出现，24小时内最常见，并有动态变化出现顺序：TV1-2.然后TV3-4,恢复顺序：V4-V3-V2-V1肺栓塞心电图特点患者二患者突发胸部闷痛，持续5小时，含硝酸甘油不缓解，肌钙蛋白增高，首先考虑ACS-Wellen综合征（左前降支T波综合征）

指不心绞痛胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特征性T波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄。T波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。

①双支对称性深倒置或正负双向（V2、V3导联，少数可V1、V4～V6导联）

T波底端较窄，顶端尖锐，两支对称，波形较窄，形似箭头，称冠状T②无病理性Q波及胸导联r波递增不良；

③无明显ST段偏移

④特征性T波演变:Wellen综合征（左前降支T波综合征）患者三患者三超声提示心尖肥厚型心肌病

肥厚性心肌病心电图特点

患者四65岁，男性，高血压病史，剧烈头痛5小时，伴胸部不适一例脑出血患者心电图

尼加拉瓜（Niagara）T波

巨大倒置T波，常常在胸导联，T波宽大畸形，不对称，常有切迹，T波前支与ST段溶合，T波后支与倒置U溶合有关T波开口及顶部增宽，T波最低点呈钝圆形

QT间显著延长演变迅速，数天后消失不伴ST偏移及Q波常伴快速心律失常患者五患者胸部憋闷疼痛4小时，肌钙蛋白增高患者六3小时后患者男，56岁，突发胸前区疼痛1小时来院，伴大汗、恶心呕吐。患者七

不同T波深倒特点NiagaraT波，巨大倒置T波，宽大畸形，不对称，常有切迹，伴QT延长缺血性T波：冠状T波，常伴Q波及ST改变心肌病T波：T波窄，不对称，伴R波高电压及ST压低肺栓塞：T波呈尖锐性对称性倒置，TV1-2倒置大于TV4

心梗与肺栓塞T波倒置的区别T波倒置深度：肺栓塞TV2,3＞TV4,而心梗相反，TV2,3＜TV4肺栓