高血压-复旦大学华山医院

动脉僵硬度可预测心血管事件及全因死亡率PredictionofCardiovascularEventsandAll-CauseMortalityWithArterialStiffness：ASystematicReviewandMeta-Analysis(JAmColl

Cardiol,2010;55:1318-1327)背景动脉弹性减退及僵硬度增加可预测未来的心血管事件和总体死亡率。检测动脉僵硬度有助于尽早识别需要进行干预的高危人群脉搏波传导速度

(pulsewavevelocity，PWV)可作为评价主动脉僵硬度的金标准，它是评估亚临床靶器官损害的有效工具PWV能够较好地预测心脑血管事件风险，但缺乏定量评估动脉僵硬度影响的循证医学证据研究概述最终纳入17项研究，共计15,877例患者

对现有研究进行系统评价和荟萃分析，计算以主动脉PWV为指标的主动脉僵硬度对不同预后终点(如总体心血管事件、心血管死亡率及全因死亡率)的预测价值纳入的研究评估、分析的指标各个临床终点

(心血管事件、心血管死亡率及全因死亡率)、风险程度、相对危险度(relativerisk，RR)

目的主动脉PWV与临床事件的发生风险呈线性相关6项研究基于主动脉PWV三分位数的临床事件汇总相对危险度(log)的箱线图箱线图的中心线表示中位值，界值表示四分位距，短横线表示95%CI的上下限；P值，Friedman检验0.80.60.40.20.0-0.2第1三分位数第2三分位数第3三分位数相对危险度(log)P=0.002-高主动脉pwv患者的

临床事件发生风险显著高于低主动脉pwv者方块表示RR；短线表示95%CI；菱形及其宽度分别表示汇总的RR和95%CI；CAD=冠心病；DM=糖尿病；ESRD=终末期肾病；GEN=普通人群；HTN=高血压ABC研究人群GENESRDCADDMHTNGENGENGENESRDESRDGENGENHTNGENGENGENESRD总计RR95%CI—4.891.75—2.352.394.604.822.242.1618.661.402.731.561.941.503.062.26—2.79~8.571.28~2.37—1.76~3.141.76~3.251.37~15.403.18~7.291.88~2.671.11~4.202.46~141.541.22~1.611.75~4.261.25~1.941.56~2.421.38~1.631.84~5.081.89~2.70总的心血管事件心血管死亡率全因死亡率RR95%CI—4.89——2.35—4.60—2.242.1618.661.40—1.561.941.611.682.02—2.79~8.57——1.76~3.14—1.37~15.40—1.88~2.671.11~4.202.46~141.541.09~1.79—1.25~1.941.56~2.421.44~1.800.65~4.371.68~2.42RR95%CI1.414.675.961.342.141.67———2.013.711.604.611.501.76——1.900.93~2.143.06~7.110.24~145.61.11~1.621.71~2.671.37~2.03———1.35~2.991.95~7.051.18~2.161.58~13.471.33~1.691.54~2.01——1.61~2.24异质性检验：I2=84.9%，P<0.001合并效应量的检验：Z=8.86，<0.001异质性检验：I2=74.4%P<0.001合并效应量的检验：Z=7.49，P<0.001异质性检验：I2=77.0%，P<0.001合并效应量的检验：Z=7.58，P<0.001RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)GENESRDCADDMHTNGENGENGENESRDESRDGENGENHTNGENGENGENESRD—4.891.75—2.352.394.604.822.242.1618.661.402.731.561.941.503.062.26—2.79~8.571.28~2.37—1.76~3.141.76~3.251.37~15.403.18~7.291.88~2.671.11~4.202.46~141.541.22~1.611.75~4.261.25~1.941.56~2.421.38~1.631.84~5.081.89~2.70—4.89——2.35—4.60—2.242.1618.661.40—1.561.941.611.682.02—2.79~8.57——1.76~3.14—1.37~15.40—1.88~2.671.11~4.202.46~141.541.09~1.79—1.25~1.941.56~2.421.44~1.800.65~4.371.68~2.421.414.675.961.342.141.67———2.013.711.604.611.501.76——1.900.93~2.143.06~7.110.24~145.61.11~1.621.71~2.671.37~2.03———1.35~2.991.95~7.051.18~2.161.58~13.471.33~1.691.54~2.01——1.61~2.24P，主动脉pwv每增加1m/s，

临床事件发生风险相应增加研究人群GENESRDDMHTNGENESRDESRDGENGENGENGENGENESRD总计RR95%CI—1.17—1.091.191.121.181.351.031.211.301.051.141.14—1.06~1.30—1.02~1.161.03~1.371.03~1.221.01~1.391.13~1.611.01~1.061.10~1.331.20~1.421.01~1.081.07~1.221.09~1.20总的心血管事件心血管死亡率全因死亡率RR95%CI—1.17—1.091.191.121.181.351.031.211.301.06—1.15—1.06~1.30—1.02~1.161.03~1.371.03~1.221.01~1.391.13~1.611.01~1.061.10~1.331.20~1.421.01~1.11—1.09~1.21RR95%CI1.151.171.081.06——1.151.281.051.191.25——1.151.01~1.311.07~1.271.03~1.121.01~1.16——1.03~1.291.16~1.411.02~1.081.13~1.261.19~1.32——1.09~1.21异质性检验：I2=81.1%，P<0.001合并效应量的检验：Z=5.43，P<0.001异质性检验：I2=81.3%，P<0.001合并效应量的检验：Z=4.88，P<0.001异质性检验：I2=85.5%，P<0.001合并效应量的检验：Z=5.00，P<0.001RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)GENESRDDMHTNGENESRDESRDGENGENGENGENGENESRDRR95%CI—1.17—1.091.191.121.181.351.031.211.301.051.141.14—1.06~1.30—1.02~1.161.03~1.371.03~1.221.01~1.391.13~1.611.01~1.061.10~1.331.20~1.421.01~1.081.07~1.221.09~1.20总的心血管事件心血管死亡率全因死亡率RR95%CI—1.17—1.091.191.121.181.351.031.211.301.06—1.15—1.06~1.30—1.02~1.161.03~1.371.03~1.221.01~1.391.13~1.611.01~1.061.10~1.331.20~1.421.01~1.11—1.09~1.21RR95%CI1.151.171.081.06——1.151.281.051.191.25—1.151.01~1.311.07~1.271.03~1.121.01~1.16——1.03~1.291.16~1.411.02~1.081.13~1.261.19~1.32—1.09~1.21，RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)ABC主动脉pwv每增加1SD，

临床事件发生风险相应增加研究人群GENESRDDMHTNGENGENESRDESRDGENGENGENGENGENESRD总计RR95%CI—1.63—1.321.721.481.421.441.771.141.561.941.261.591.47—1.20~2.25—1.05~1.661.10~2.661.16~1.911.09~1.891.02~2.041.24~2.451.04~1.261.25~1.941.56~2.421.12~1.411.25~2.031.31~1.64总的心血管事件心血管死亡率全因死亡率RR95%CI—1.63—1.321.72—1.421.441.771.141.561.941.29—1.47—1.20~2.25—1.05~1.661.10~2.66—1.09~1.891.02~2.041.24~2.451.04~1.261.25~1.941.56~2.421.11~1.41—1.29~1.66RR95%CI1.341.611.341.22———1.351.601.201.501.76——1.421.02~1.731.23~2.101.12~1.651.03~1.46———1.07~1.721.28~1.921.07~1.351.33~1.691.54~2.01——1.29~1.58异质性检验：I2=66.6%，P=0.001合并效应量的检验：Z=6.82，P<0.001异质性检验：I2=69.5%，P=0.001合并效应量的检验：Z=5.81，P<0.001异质性检验：I2=66.7%，P=0.002合并效应量的检验：Z=6.79，P<0.001RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)GENESRDDMHTNGENGENESRDESRDGENGENGENGENGENESRDRR95%CI—1.63—1.321.721.481.421.441.771.141.561.941.261.591.47—1.20~2.25—1.05~1.661.10~2.661.16~1.911.09~1.891.02~2.041.24~2.451.04~1.261.25~1.941.56~2.421.12~1.411.25~2.031.31~1.64RR95%CI—1.63—1.321.72—1.421.441.771.141.561.941.29—1.47—1.20~2.25—1.05~1.661.10~2.66—1.09~1.891.02~2.041.24~2.451.04~1.261.25~1.941.56~2.421.11~1.41—1.29~1.66RR95%CI1.341.611.341.22———1.351.601.201.501.76——1.421.02~1.731.23~2.101.12~1.651.03~1.46———1.07~1.721.28~1.921.07~1.351.33~1.691.54~2.01——1.29~1.58RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)ABC根据基线风险，高、低危人群

临床事件发生风险的统计分析结果并不一致低危组包括在普通人群中进行的研究，其他人群纳入高危组研究(N)主动脉PWV(高vs.低)高危组低危组RR95%CI心血管死亡率全因死亡率主动脉PWV(每增加1SD)主动脉PWV(每增加1m/s)RR95%CI总的心血管事件72.442.01~2.9771.681.45~1.96Q=8.7，P=0.003高危组低危组52.481.94~3.1851.681.41~2.01Q=6.2，P=0.013高危组低危组62.431.58~3.7351.661.46~1.88Q=2.75，P=0.09851.131.09~1.1751.161.08~1.25Q=0.45，P=0.5041.121.07~1.1771.171.07~1.27Q=0.7，P=0.4041.101.05~1.1451.181.08~1.29Q=2.07，P=0.1551.461.30~1.6561.481.26~1.74Q=0.01，P=0.9241.421.24~1.6451.501.24~1.81Q=0.18，P=0.6841.331.20~1.4841.471.26~1.71Q=1.04，P=0.031研究(N)RR95%CIRR95%CI研究(N)RR95%CIRR95%CI研究(N)RR95%CI心血管死亡率RR95%CIQ=8.7，P=0.003高危组低危组Q=6.2，P=0.013Q=2.75，51.131.09~1.1751.161.08~1.25Q=0.45，P=0.5041.121.07~1.1771.171.07~1.27Q=0.7，P=0.4041.101.05~1.1451.181.08~1.29Q=2.07，P=0.1551.461.30~1.6561.481.26~1.74Q=0.01，P=0.9241.421.24~1.6451.501.24~1.81Q=0.18，P=0.6841.331.20~1.4841.471.26~1.71Q=1.04，P=0.031研究(N)RR95%CIRR95%CI研究(N)RR95%CIRR95%CI结论及意义意义结论意义

主动脉PWV是未来心血管事件和全因死亡率的强预后因子；

患者的危险程度越高，则主动脉PWV的预测能力越强可以在更广泛的患者人群中将动脉僵硬度作为潜在治疗靶点对于基线心血管风险较高的患者——如冠心病、肾病、高血压或糖尿病患者，主动脉PWV预测不良预后的能力强于低危患者(一般人群)将卒中作为终点和等危症纳入

血管疾病一级和二级预防的风险评分InclusionofStrokeasanOutcomeandRiskEquivalentinRiskScoresforPrimaryandSecondaryPreventionofVascularDisease(Circulation.2010;121:2071-8)背景美国心脏病协会一级预防指南及全美胆固醇教育计划Ⅲ(NCEP-Ⅲ)等均将冠脉事件绝对风险作为心血管疾病(CVD)一级和二级预防的主要依据指南中界定的高危患者为缺血性心脏病患者，还包括存在冠心病等危症的患者。既未将卒中纳入风险评估，亦未将无颈动脉病变的卒中患者视为CHD等危症患者新近证据表明，缺血性卒中应被纳入血管风险评估并作为CHD等危症研究概述从PubMed、Cochrane等数据库中检索相关前瞻性研究或基于前瞻性研究的Meta分析

判断卒中是否应被视为CHD等危症，以及卒中复发风险是否应被纳入血管疾病一级和二级预防风险评估纳入的研究纳入标准首次发生卒中或TIA，并有MI和血管或冠脉死亡危险或发生率记录入组时无CVD，且分别报告了MI、血管或冠脉死亡，以及非致死性和致死性卒中的相关结果

目的MI和CHD死亡危险与冠心病罹患者相当(即10年绝对危险度＞20%)的病症

CHD等危症的定义现行指南中确定的CHD等危症

及卒中的CHD风险病症研究数量总样本量CHD死亡率，%/年CHD总体风险，%/年传统等危症PAD554252~61.4~3.8

有症状的CAD351351.9~3.02.7~8.3

无症状性CAD426741.9~5.1NAAAA13431.9~3.9NA

糖尿病410,429NA1.5~6.4卒中4382,351NA1.0~4.4NA，无相关数据卒中可作为CHD的等危症一项Meta分析发现，在65

996例卒中患者中，总MI、非致死性MI和致死性MI的年发病风险分别为2.2%、0.9%和1.1%北曼哈顿队列研究(NOMAS)显示：卒中患者5年时的MI或血管性死亡风险为17.4%最低危组的风险为9.7%MI、卒中复发或血管性死亡这一复合指标的5年风险为29.0%SPARCL试验将卒中纳入终点分析后发现，严重冠脉事件复合终点的5年风险骤升至17.2%，明显高于CHD等危症5年风险10%的截止值卒中患者的MI/CHD死亡风险之高，足以使卒中跻身CHD等危症行列卒中应被纳入血管疾病一级和二级预防的绝对风险评估通过对Framingham、Riskard及REACH等观察性研究和10项临床试验的结果进行分析发现，在心脏事件风险评估中增加卒中项目可显著提高危险度，且大多超出10年绝对风险20%这一“高危”标准欧洲CVD预防临床实践指南、CVD预防英国学会联合指南及新西兰指南已分别在风险评估中增加了缺血性卒中、卒中

(致死性/非致死性卒中和脑出血)或TIA发作结论及意义意义结论意义卒中可作为CHD等危症应将卒中纳入血管疾病一级和二级预防的绝对危险度评估中在风险评估中增加卒中复发项目可使首次卒中后的绝对危险度等级进一步升高不将卒中纳入风险评估中，则有可能低估疾病风险，导致应接受预防处理的患者出现治疗失败CCB类药物在非特发性肺动脉高压患者中的远期疗效Long-termresponsetocalcium-channelblockersinnon-idiopathicpulmonaryarterialhypertension(EuropeanHeartJournal.2010;31:1898-1907)背景急性血管扩张试验用于检测其他类型PAH患者使用CCB疗效的准确性尚不明确，缺乏CCB在这些患者中的长期疗效数据有必要研究疾病相关的PAH患者对急性肺血管扩张试验的反应及其接受CCB长期治疗的效果急性肺血管扩张试验阳性的肺动脉高压

(pulmonaryarterialhypertension，PAH)患者可口服钙通道阻滞剂(calcium-channelblockers，CCB)治疗，长期CCB治疗有效的特发性PAH患者的生存期接近正常研究概述663例疾病相关的PAH患者

研究疾病相关的PAH患者对急性肺血管扩张试验的反应及其接受CCB长期治疗的效果研究对象方法回顾性分析患者的临床特征、血流动力学参数及急性血管

扩张试验的结果

目的疾病相关PAH的急性血管扩张反应试验阳性和

长期CCB治疗有效的患者比例所有疾病相关的PAH有反应/有效患者的比例急性血管扩张试验阳性CCB长期治疗有效厌食剂CTDCHDPVOD/PCHHIVPoPH2.413.49.410.10.61.31.61.612.205101520250.76.52.40.61.612.205101520252.40.61.612.205101520250.76.5阳性患者的PAH相关疾病情况：17例使用Anorexigen5例为PVOD/PCH结缔组织病17例16例患者长期CCB治疗有效：12例使用Anorexigen2例为HIV1例为PoPH1例为结缔组织病急性血管扩张试验和长期CCB单药治疗对长期CCB治疗有效患者的影响初次评估1年时评估CCB单药治疗的末次血流动力学评估a基线急性血管扩张试验mPAP(mmHg)51±832±9*37±8*38±16**心输出量(L/m2)2.8±0.73.0±0.7***3.3±0.6***3.5±0.7**收缩指数(mL/m2)37±1143±12*48±10*50±13**全肺阻力

(WoodUnit)11.2±3.66.4±2.5*6.7±2.7*6.9±4.9**肺血管阻力

(WoodUnit)9.5±3.04.8±2.0*5.2±2.5*5.7±4.9**SvO2(%)66±970±5**71±7***70±76分钟步行试验距离(m)315±130415±91**431±74**NadirSpO2(%)92(79.5~95.5)92(89.3~94.5)93(91~96)mPAP，平均肺动脉压；SvO2，混合静脉血氧饱和度；NadirSpO2，6分钟步行试验中最低脉搏氧饱和度；

所有数值均以均数±SD表示，只有nadirSpO2以中位值(四分位数间距)表示。

a，在75±47个月；*与基线相比，P<0.001；**与基线相比，P<0.01；***与基线相比，P<0.05结论相关疾病所致PAH患者的CCB长期疗效与基础疾病有关某些疾病(如先天性心脏病、PVOD/PCH、大多数结缔组织病)不能通过急性血管扩张试验阳性来预测远期疗效某些类型的非特发性PAH——如anorexigen相关患者、PoPH所致PAH及HIV患者，CCB治疗持续有效、并能延长患者的生存时间肺动脉高压患者的生存率预测：

来自REVEAL研究的发现PredictingSurvivalinPulmonaryArterialHypertension.InsightsFromtheRegistrytoEvaluateEarlyandLong-TermPulmonaryArterialHypertensionDiseaseManagement(REVEAL)(Circulation.2010;122:164-172.)背景由美国国立卫生研究院(NIH)登记研究衍生而来的预测方程式是现有的唯一预测工具，但并不适用于WHOⅠ组PAH人群或不能准确反映当前治疗条件下的患者生存状况有鉴于此，RaymondL.Benza等人以REVEAL研究的结果为基础，评价了多种因素的预后预测价值，并建立了一个PAH患者的生存预测模型肺动脉高压(PAH)是一种致死性疾病，目前尚未建立令人满意的PAH生存预测模型REVEAL研究概述全美54个社区和大学PAH专业医疗机构的2716例新诊断和已确诊WHOⅠ组PAH的患者

评价多种因素的预后预测价值，建立一个PAH患者生存预测模型受试对象终点全因死亡

目的通过单变量Cox回归模型确定1年生存率优于平均值组、低于平均值组、1年生存率较差和极差组，并设定各亚组内与优于或低于平均生存率相关的指示变量采用单变量分析确定的所有指示变量建立分步多变量Cox回归模型，并以Kolmogorov-typesupremumtest对比例风险假设进行检验

生存分析多变量生存模式的Cox比例风险评估HR1.59<0.0013.60<0.0012.170.0121.90<0.0012.18<0.0010.420.0391.410.0083.13<0.0011.390.0051.67<0.0010.580.0061.68<0.0010.500.0031.97<0.0011.350.0140.590.0311.460.0181.790.0434.08<0.001P值(风险降低)←风险比和95%可信区间→(风险升高)1/81/41/21248WHOⅠ组PAH患者亚组APAH-CTDAPAH-PoPHFPAH人口学特征和并存疾病肾功能不全＞60岁男性NYHA/WHO功能分级ⅠⅢⅣ生命体征心率＞92bpm收缩压＜110mmHg6MWD≥＜BNP＜50pg/mL＞180pg/mLECHO心包积液DLCO占预测值百分比≥80%占预测值百分比≤32%RHCmRAP＞20mmHgPVR＞32Wood单位1.59<0.0013.60<0.0012.170.0121.90<0.0012.18<0.0010.420.0391.410.0083.13<0.0011.390.0051.67<0.0010.580.0061.68<0.0010.500.0031.97<0.0011.350.0140.590.0311.460.0181.790.0434.08<0.001(风险降低)←→(风险升高)1/81/41/212481.59<0.0013.60<0.0012.170.0121.90<0.0012.18<0.0010.420.0391.410.0083.13<0.0011.390.0051.67<0.0010.580.0061.68<0.0010.500.0031.97<0.0011.350.0140.590.0311.460.0181.790.0434.08<0.001(风险降低)←→(风险升高)1/81/41/212481.59<0.0013.60<0.0012.170.0121.90<0.0012.18<0.0010.420.0391.410.0083.13<0.0011.390.0051.67<0.0010.580.0061.68<0.0010.500.0031.97<0.0011.350.0140.590.0311.460.0181.790.0434.08<0.001(风险降低)←→(风险升高)1/81/41/21248APAH-CTDAPAH-PoPHFPAH肾功能不全＞60岁男性ⅠⅢⅣ心率＞92bpm收缩压＜110mmHg≥＜50pg/mL＞180pg/mL心包积液占预测值百分比≥80%占预测值百分比≤32%mRAP＞20mmHgPVR＞32Wood单位建立的预后方程式1年生存率预测=S0(1)exp(Z′γ)S0(1)代表基线时存活者的功能状况，Z′为Cox模型的线性变量，γ为收缩系数对低危和高危患者的识别力优于NIH生存方程式，且可准确识别四个亚组内的较高和较低危患者该方程式采用了多变量、增量式临床测定结果进行计算，比独立评估更有价值该方程式以患者的最新评估结果为基础，适用于PAH疾病全程结论及意义意义结论意义有多项人口学、功能、实验室和血液动力学参数指标均与患者生存率呈独立相关REVEAL多变量模型对低危和高危患者的识别力优于NIH生存方程式，前者是比独立评估更有价值的生存率预测方法通过该方程式，医生可进行有循证依据的患者整体评估，从而能够采取个体化、最佳治疗策略以改善患者的生存状况膳食干预逆转颈动脉粥样硬化病变DietaryInterventiontoReverseCarotidAtherosclerosis(Circulation.2010;121:1200-1208.)背景采用三维超声检测血管壁体积(vesselwallvolume，VWV)，可作为颈动脉内膜-中膜厚度(intima-mediathickness，IMT)的补充，有助于敏感、特异、准确地发现膳食对颈动脉粥样硬化的影响膳食随机对照试验(DIRECT)表明，地中海式和低碳水化合物饮食能够有效地控制体重，改善长期血糖控制、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇水平、总胆固醇/低密度脂蛋白胆固醇比率已知生活方式干预能够延缓动脉粥样硬化进展，但尚不清楚膳食干预能否逆转颈动脉粥样硬化进展DIRECT-Carotid研究概述DIRECT研究中完成颈动脉三维超声和IMT影像学检查的受试者

准确观察膳食对颈动脉粥样硬化的影响受试对象分组随机分为低脂饮食组(1组)、地中海(2组)或低糖(3组)饮食组

目的采用标准B型超声检测颈动脉IMT的变化，采用三维超声测量颈动脉VWV的变化

检测方法基线和随访时的VWV检测结果基线和随访期间颈总动脉1个切面的节段以及所有节段的侧面图组1为低脂组，右侧缩小了约

24.3mm，总体缩小111.3mm组2为地中海式膳食组，左侧缩

小了约21.5mm，总体缩小

71.5mm组3为低碳水化合物组，右侧缩

小了约61.4mm，总体缩小140

mm管腔与内膜的边界为黄色线条，中层与外膜的边界为蓝色线条。黄色标尺线条为2mm2年干预期间与收缩压变化四分位数相对应的颈动脉血管壁体积变化2年膳食干预后，仅有收缩压降低仍然是此后颈动脉VWV(=0.23；P=0.01)和IMT(=0.28；P=0.008)更大幅度逆转的独立可修正预测因素VWV的变化(mm3)收缩压的变化(mmHg)-150-125-100-75-50-2502550-2218-14-10-6-2261014-16-12-8-40412VWV的变化(mm3)