中医内科学瘿病

瘿病广州医科大学第一临床学院中医教研室潘素滢一、概念瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者【概说】二、沿革（一）

早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。

《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”。

《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载。【概说】（二）晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。晋《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。

《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。瘿病一名即首见于此。

《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。

（三）宋金元时期对病因病机认识较完善，积累了丰富的治疗经验。

《圣济总录·瘿瘤门》“山居多瘿颈，处险而瘿也”，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”

《儒门事亲·瘿》指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。（四）明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外增加了许多有效的治法方药。明代《医学入门》强调了情志因素“原因忧恚所致，故又曰瘿气”.《本草纲目》黄药子“凉血降火，消瘿解毒”的功效。

《外科正宗·瘿瘤论》的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。三、讨论范围西医学的甲状腺肿大疾病（1）单纯性甲状腺肿大（2）甲状腺功能亢进（3）甲状腺炎（4）甲状腺肿瘤病因瘿病的病因主要是情志内伤、饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。【病因病机】（一）情志内伤愤郁恼怒，忧思日久——肝失调达，气机郁滞，津液不得正常输布，凝聚成痰，壅结颈前——瘿病（二）饮食及水土失宜饮食、水土失宜——影响脾胃功能，脾失健运，水湿运化失常，停于体内，聚而生痰，壅结颈前——瘿病（三）体质因素妇女（经带胎产）+情志、饮食等——气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火——瘿病二、病机1.基本病机病位：主要肝、脾，与心有关气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患饮食失调情志不畅体质因素内生湿痰

心肝气郁气郁痰阻痰结血瘀阴血亏耗肝（心）火旺盛

心肝（肾）阴虚实虚瘿病病因病机示意图2.病理性质瘿病的病理性质初期多实，以气、痰、瘀、火为主，久病虚中夹实，或由实致虚，多兼阴虚、气虚、气阴两虚。二、病机3.病机转化好：瘿肿小，质软，病程短，治疗及时差：瘿肿大，质硬、移动性差、增长迅速、结节高低不平，病程长重症：烦躁不安、高热、脉疾、昏迷二、病机【诊查要点】一、诊断依据二、病证鉴别三、相关检查一、诊断依据（一）瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。

一、诊断依据（二）多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。

（三）早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。二、病证鉴别（一）瘿病与瘰疬的鉴别瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约黄豆大，个数多少不等。（“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”）（二）瘿病与消渴的鉴别瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。共同点：多食多饮消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。

二、病证鉴别（三）辨瘿囊、瘿瘤、瘿气

瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。

瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。二、病证鉴别瘿气颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、柔软，除局部瘿肿外，后期可见阴虚火旺表现。严重者可致高热大汗，呕吐腹泻，烦躁谵妄，或面色苍白，四肢逆冷，神志淡漠，脉微细欲绝，甚至昏迷等气阴耗竭之候。【辨证论治】一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类一、辨证要点本病的辨证需辨明虚实、在气在血及病情的轻重。

（一）辨虚实疾病早期，以气、痰、瘀壅结颈前为主，一般属实证。病久由实转虚，可出现心肝阴虚，或虚实夹杂。烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺。（二）

辨在气与在血颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；

病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。

如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。（三）

辨病情的轻重一般而言，本病较轻若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症二、治疗原则理气化痰，消瘿散结为基本治则，

瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；

火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。

三、证治分类（一）气郁痰阻证（二）痰结血瘀证（三）肝火旺盛证（四）心肝阴虚证（一）气郁痰阻证1.

症状：

主症：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。

兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。

舌脉：苔薄白，脉弦。

2.证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。

3.治法：理气舒郁，化痰消瘿。

4.主方：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。

5.常用药：

昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母——化痰软坚，消瘿散结

郁金、青木香、青陈皮——疏肝理气

6.加减：

肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、香附、元胡、川楝子；

咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。

（二）痰结血瘀证1.症状：

主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。

兼症：胸闷，纳差。

舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

2.证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞。

3.治法:理气活血，化痰消瘿。

4.主方:海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。

（三）肝火旺盛证1.症状：

主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。

兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。

舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。

2.证机概要：气郁化火，肝火旺盛。

3.治法：清肝泄火，消瘿散结。

4、主方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火，适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之瘿病。4.心肝阴虚1.症状主症：颈前喉结两旁结块或大或小、质软，病起较缓，兼症：心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌脉：舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。

2.证机概要：气火内结，心肝之阴耗伤。

3.治法:滋阴降火，宁心柔肝。

4.代表方:天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。【预防调护】一、因水土失宜所致者，应注意饮食调摄，在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐(食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾)。

二、患者应保持精神愉快，防止情志内伤。

三、在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变；阴虚火旺症状较重，病情危重时，需中西医结合进行治疗。

【结语】

一、瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征。

二、要由情志内伤，饮食及水土失宜引起，并与体质有密切关系。气滞痰凝血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理，初病为气郁痰阻，久则痰结血瘀，部分病例痰气郁结化火，出现肝火旺盛及心肝阴虚、阴虚火旺等病理变化。

三、治疗瘿病的主要原则是理气化痰，消瘿散结，活血软坚，滋阴降火，可针对不同的证候选用适当的方药。对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食调摄。

【复习思考题】一、我国古代医家在对瘿病的认识上有何突出成就？

二、瘿病的发病与气滞、痰凝、血瘀有何关系？