糖尿病护理查房

糖尿病护理查房砀山县人民医院

病情介绍

患者女45岁因“头晕心悸恶心呕吐2天”于2012年8月10号入院。既往有糖尿病、甲减、高血压及冠心病史。入院时查体：T36.4℃P92次/分R26次/分BP104/53mmHg神智清楚，急性病容，抬入病房，呼吸深快，皮肤弹性差，口唇无紫绀。双肺呼吸音粗，无干湿性罗音。腹部软，无压痛及反跳痛。肢体活动自如，巴氏征阴性。急查微量血糖＞33.3mmol/L，静脉血血糖54.98mmol/L，血钾7.67mmol/L，血钠122mmol/L，尿糖+++，尿酮体±。诊断：2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒高钾血症治疗：完善相关检查、吸氧、心电监护、降低血糖、纠正电解质紊乱、抗炎补液对症处理。一、糖尿病概念糖尿病（DM）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。二、糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病占90%以上其他特殊类型妊娠糖尿病三、病因与发病机制不同类型的糖尿病其病因不同。概括而言，引起糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。发病机制可归纳为不同病因致胰岛B细胞分泌胰岛素缺陷和（或）外周组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。四、临床表现临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。部分患者长期血糖控制不好或诱因作用下可发生糖尿病危象。糖尿病危象概念指糖尿病控制不佳，在应激情况下诱发酮症酸中毒，高渗性非酮症性昏迷，乳酸性酸中毒等急性并发症及因糖尿病治疗不当或胰岛素分泌异常而引起的低血糖危象。病因及诱因多见于1型糖尿病，2型糖尿病在一定诱因下也可以出现DKA。任何引起胰岛素相对或绝对不足的因素，均可成为DKA的诱因，常见于：1.感染最常见的诱因，以呼吸道、消化道、以及中耳感染为多见。2.应激状态主要见于创伤、手术、分娩和严重精神刺激等。3.心血管事件包括心肌梗死、中风、肺栓塞等。4.降糖药物使用不当病人停用口服降糖药物或胰岛素或者不适当地减少降糖药物的剂量。【酮症酸中毒（DKA）

】病因及诱因5.饮食失调多见于暴饮暴食者。6.胃肠疾患胰腺炎是常见的诱发因素，及严重呕吐、腹泻或厌食等因素。7.药物如糖皮质激素，甲状腺素等。8.饮食不足或脱水9.电解质紊乱常见于低钾血症患者。病因及诱因【高渗性昏迷(DNHS)】

胰岛素相对不足或胰岛素抵抗是DNHS的基本病因。发病几乎均有诱因，常见诱因分三类：1.引起血糖升高的因素①应激状态：感染、手术、分娩、外伤和心脑血管意外等，机体内糖皮质激素和儿茶酚胺等升糖激素升高，从而诱发高血糖。②糖摄入过多：摄入高糖食品或静脉输入大量葡萄糖。③药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、氯丙嗪、苯妥英纳、心得安和免疫抵制剂等，利尿剂不仅加重脱水，而且可以抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性。④内分泌疾病：柯兴综合征、甲亢和肢端肥大症等，使胰岛素反调节激素升高。病因及诱因2.导致失水或脱水的因素①使用利尿剂和脱水制剂。②入水量不足，或者呕吐、腹泻、胃肠引流等原因，引起脱水。③大面积烧伤。④血液净化疗法。3.肾功能不全急性或慢性肾功能不全，使肾小球滤过率明显下降，血糖的清除，由此降低。病因及诱因【乳酸中毒】

根据病因和发病机制乳酸性酸中毒分为A、B两型：1.A型：见于明显的缺氧和组织灌注不良、心肺功能不全、严重贫血出血、低血压、休克、窒息、一氧化碳中毒。2.B型：多种疾病与乳酸性酸中毒有关，确切发病机制不明。①多见于2型糖尿病，其他包括低血糖、恶性肿瘤、败血症、尿毒症、胰腺炎和胃肠疾病。②药物和化学物质：一些常用的药物在过量使用时可引起乳酸中毒，常见的有双胍类、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇、扑热息痛、水杨酸类和乙二醇等。③遗传性疾病：先天性酶缺乏（葡萄糖-6磷酸酶、丙酮酸脱氢酶和羧化酶、果糖1.6-二磷酸酶等）病因及诱因【低血糖危象】1.空腹低血糖①内分泌性：1）胰岛素或胰岛素样物质增多见于胰岛素瘤或胰外肿瘤；2）激素缺乏生长激素或肾上腺皮质激素缺乏症；②肝源性：1）获得性肝病中毒性肝炎、肝硬化、肝淤血和晚期肝Ca等；2）先天性糖源代谢酶缺乏见于糖源累积症、果糖-1,6二磷酸酶和丙酮酸羧激酶等葡萄糖异生酶缺乏性疾病；3）营养障碍性婴儿酮症低血糖，严重营养不良，妊娠后期和尿毒症等；4）胰岛素自身反应性低血糖体内存在胰岛素抗体或胰岛素受体抗体。病因及诱因2.餐后低血糖或反应性低血糖①特发性低血糖临床上最为多见，餐后2-4h发作，可自行恢复；②早期糖尿病低血糖发生在餐后3-4h，由于患者进食后引起的迟发性胰岛素和c-肽释放；③胃肠手术后低血糖；④其他可见于半乳糖血症，遗传性果糖不耐受等疾病。病因及诱因3.药源性低血糖①胰岛素用量不当或饮食不调等均可诱发低血糖；②阿司匹林类制剂本身具有降糖效应，并可增强磺脲类降糖药的作用；③酒精大量饮酒并进食过少，可使糖异生减少和肝糖源耗竭导致低血糖；④其他β-受体阻滞剂、磺胺类抗生素、苯妥英纳等药物也可诱发低血糖。处理要点【糖尿病酮症酸中毒】1.原则：去除诱因，纠正代谢紊乱，防治并发症，降低病死率；2.治疗措施：①酮症:小剂量胰岛素，1-3u,qh，鼓励患者多饮水，监测血糖酮体，酸碱平衡，调整胰岛素剂量；②酮症酸中毒：1）大量补液，先盐后糖，血糖降至14mmol/L后改用糖盐水，补液量视病情而定，通常第一日总量在4000-8000mL；2）小剂量持续静滴胰岛素，每小时滴胰岛素4-12u；3）补钾，1-2g/h,24h总量6-8g,患者恢复进食后，仍需补钾一周；4）纠正酸中毒，一般不用碱性液，当pH≤7.1时可给5%SB50-100mL；5)防治诱因，感染最为常见；6）防治并发症；处理要点【高渗性昏迷】1.原则：补液与胰岛素，纠正电解质酸碱平衡，防治并发症；2.治疗措施：1）大量补液→A.液体种类一般采用等渗盐水，血浆渗透压≥350mmoL/L，血≥155mmoL/L可给低渗；B.输液量失水量（L）＝（血渗透压－300）÷300×体重（kg）×0.6,大约6-8L，平均9L;C.输液速度先快后慢，12h输总量的1/2和当日尿量，其余在24h内输入。2)小剂量应用胰岛素：原则上同酮症酸中毒，叫用量稍少。3）注意电解质紊乱:原则上同酮症酸中毒。4）其他措施:抗感染防治并发症。处理要点【乳酸性酸中毒】1.原则：及时去除诱因，纠正酸中毒；2.治疗措施：1）输液及胰岛素，SB，氯化钾，碱性液常用于血PH＜7.0，不宜太快；2）清除血中乳酸，试用亚甲蓝1-5mg静注，4-6h后重复，亦可血液净化疗法。处理要点【低血糖昏迷】1.急救处理：①升高血糖：

1）补充含糖制剂或含糖饮料神清者可给糖水或含糖饮料，意识模糊或抽搐者应靜注50%葡萄糖液60-100mL,儿童0.3g/kg可重复一次，然后静滴10%葡萄糖液，维持正常血糖水平；

2）胰高糖素1-2g肌肉、静脉注射，或经胃管应用，15-20min可再用1次；②抑制胰岛素分泌：

1）二氮嗪3-8mg口服，q8-12h；

2）奥曲肽100-300ug皮下注射；③有脑水肿者应给甘露醇或地米等脱水剂；2.积极治疗病因护理诊断/问题1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量；2:活动无耐