糖尿病口服降糖药物治疗

内二科杨郑20153糖尿病口服降糖药物治疗及护理糖尿病治疗的五驾马车饮食治疗——基础运动治疗——手段

药物治疗——关键自我监测——保证健康教育——统帅饮食运动药物监测教育口服降糖药物分类促胰岛素分泌剂胰岛素增敏药物a-糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类格列酮类DPP-IV抑制剂A、促胰岛素分泌剂—磺脲类作用机制：刺激胰岛B细胞分泌胰岛素抑制肝糖异生（非糖物质转化为葡萄糖）改善胰岛素受体和受体后缺陷，增强组织细胞对胰岛素的敏感性等作用。

促胰岛素分泌剂—磺脲类第三代磺脲类药物格列美脲具有抗动脉粥样硬化斑块形成的作用，可能对大血管病变有一定的保护作用。促胰岛素分泌剂—磺脲类代表药物：第一代：甲磺苯丁脲第二代：

格列本脲（优降糖）作用强而持久，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列齐特（达美康）降糖作用较温和，引起低血糖少而轻，适合老年人。还可改善异常血液流变学格列吡嗪（美吡达）作用强度仅次于优降糖，作用快而短，不易发生持久性低血糖，有利于纠正脂质代谢紊乱

促胰岛素分泌剂—磺脲类格列喹酮（糖适平）作用缓和，95%从胃肠道排泄，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲（亚莫利）同时促进胰岛素分泌及改善胰岛素抵抗，不增加体重，可调血脂服药时间：

早餐前服用，每日一次，餐前十五分钟到半个小时服用最佳促胰岛素分泌剂—磺脲类适应症1、中年以上的2型糖尿病病人，经饮食、运动等治疗血糖未能控制者。2、未用过胰岛素，或每日胰岛素剂量在20-30u以下者。3、对胰岛素抵抗或不敏感，胰岛素每日需要量虽超过30u，也可试着加用磺脲类药物。4、体重正常或轻度肥胖的病人。5、可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联用。促胰岛素分泌剂—磺脲类禁忌症1型糖尿病病人及胰岛功能衰竭的2型糖尿病。2型糖尿病病人合并有严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术前后、肝肾功能不全、妊娠和分娩。磺脲类、磺胺类过敏者。严重的慢性并发症或并发症进展迅速时。

促胰岛素分泌剂—磺脲类副作用1、低血糖反应最重要、最危险的副重要

2、体重增加胰岛素分泌量增加，糖分得到较充分利用。3、其他消化道反应

、皮肤过敏反应偶见血细胞减少、神经系统反应促胰岛素分泌剂—磺脲类注意事项：1、磺脲类胰岛素药物促进胰岛素分泌，可使血浆增高，病人使用增加，致肥胖难控制，其中超重或肥胖的2型糖尿病病人不宜首选或单独使用，而应首先双胍类或胰岛素增敏剂。2、从小剂量开始，根据血糖逐渐调整剂量，每日用量不能超过其最大用量（优降糖每天《15mg，达美康《320mg）3、磺脲类药物应在餐前半小时服用，以使药物刺激的胰岛素分泌高峰与餐后血糖的高峰同步。但格列美脲可以在餐时服用。促胰岛素分泌剂—磺脲类注意事项：4、磺脲类与非磺脲类胰岛素促泌剂不能联用，但可以与双胍类、葡萄糖甘酶抑制剂、胰岛素增敏剂合用而加强其降糖效果，减少不良反应。5、肝功能不全的糖尿病病人慎用此药。6、优降糖的降糖作用强，半衰期长，还可降低心肌缺血预适能力，老年人应慎用或不用。促胰岛素分泌剂—磺脲类注意事项：磺脲类药物普遍存在继发失效的问题药物相互作用：增强SU类降血糖效应的药物水杨酸类、磺胺药、β受体阻滞剂、利血平氯霉素、保泰松、胍乙啶等降低SU类降血糖效应的药物双克、呋塞米、糖皮质激素、雌激素及口服避孕药等磺脲类药物服用的护理①为了药物更好的吸收,促胰岛素分泌剂应在餐前或餐中服用;②服药时间和服药间隔应尽可能固定;③服药期间要定期监测血糖并记录血糖监测结果;④此类药物有引起低血糖的可能,应教会患者采取必要措施,预防低血糖;⑤如果经常在每天的同一时间发生低血糖(血糖低于3.9mmol/L),且持续3d以上,应嘱患者将这些情况报告给医生;⑥服药期间要继续遵守饮食计划;⑦餐时血糖调节剂(瑞格列奈和那格列奈)应在餐前服用,如果在进餐的时候没有进餐,则不要服药。如果准备增加一餐或进食零食较多,则应该增加药物剂量。B、促胰岛素分泌剂—非磺脲类作用机制：刺激胰腺内胰岛B细胞分泌胰岛素，与磺脲类在胰岛B细胞上的作用部位不同。改善胰岛素的第一分泌时相，恢复生理性的胰岛素分泌模式，改善氧化应激对心血管并发症有益。

促胰岛素分泌剂—非磺脲类常用药物：瑞格列奈（诺和龙）和那格列（唐力）副作用：轻微低血糖服用时间：进餐服药，不进餐不服药促胰岛素分泌剂—非磺脲类适应症1、饮食控制、降低体重及运动锻炼不能有效控制血糖的2型糖尿病病人，尤其是基础血糖正常，餐后血糖高的状况。2、肾功能不全的病人可以使用。促胰岛素分泌剂—非磺脲类1、糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗昏迷等。2、肝肾功能严重受损的糖尿病病人。3、妊娠或哺乳妇女。4、12岁以下儿童。5、对该药过敏的人。6、1型糖尿病，c-肽阴性糖尿病病人。C、胰岛素增敏药物-双胍类作用机制：直接作用于糖代谢过程，不经胰岛β细胞起作用促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖抑制食欲和肠道吸收葡萄糖抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生增加靶细胞对胰岛素的敏感性增强外周组织对葡萄糖的无氧酵解胰岛素增敏药物-双胍类适应症：1、肥胖或超重的2型糖尿病病人。单用磺脲类药物不能良好控制的2型糖尿病病人。2、1型糖尿病病人在使用胰岛素过程中血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定血糖。3、对胰岛素不敏感的病人。4、肥胖的非糖尿病病人及多囊卵巢综合症病5、糖耐量受损或空腹葡萄糖受损者，可防止和延缓其发展成为糖尿病6、代谢综合征7、青少年2型糖尿病，尤其是肥胖和超重者胰岛素增敏药物-双胍类禁忌症因双胍类药物易致胃肠道反应和高乳酸血症，因此禁用或慎用于肝肾功能不全（血肌酐水平男性﹥1.5mg/dl,女性﹥1.4mg/dl）低血容量休克、心力衰竭、肺部疾病等缺氧血症病人。胃肠道疾病患者慎用。凡不适宜单独用磺脲类药物治疗的情况，也不适宜单独用双胍类药物治疗。

胰岛素增敏药物-双胍类禁忌症双胍类过敏者或酗酒者心力衰竭、心功不全、慢阻肺、肺心病等缺氧性疾病糖尿病并发急性并发症血管造影前后48h暂停服用，待肾功能检查正常后再服用。维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用胰岛素增敏药物-双胍类副作用肠道反应，如口干苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔有金属味等，减少剂量和饭中、饭后服用可以减轻症状。

部分病人有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹。最严重的是诱发乳酸性酸中毒。

胰岛素增敏药物-双胍类常用药物二甲双胍、苯乙双胍

服药时间可放在饭前、饭中或饭后服用，如果没有明显的胃肠道反应，如果同时服用有磺脲类药物，最好和磺脲类药物一起在饭前半小时服用。

双胍类用药的护理①进餐时或进餐后马上服用,每天服药1～3次;②开始服药时选择进正餐时服用,从最小的剂量开始,逐渐增加,直到血糖得到控制或达到临床最大有效剂量,逐渐增加剂量有助于减少胃肠道的不良反应;③服药的时间和间隔应尽可能固定;④服药期间应该定期监测血糖并记录;⑤服药期间应该继续遵守饮食计划。D、胰岛素增敏药物-格列酮类作用机制：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗

适应症：

主要适应于有胰岛素抵抗的2型糖尿病病人，可单独应用，也可与磺脲类药物、双胍类药物或胰岛素联合应用。

胰岛素增敏药物-格列酮类副作用和禁忌症：肝损伤：有肝脏病的患者禁用（转氨酶高于正常值上限2.5倍者禁用）。钠水潴留：用心功能不全、心衰的病人禁用应用格列酮类出现水肿的机率为3%-5%，应用胰岛素病人出现水肿的机率为15%，两者合用可以使一些无明显心脏病的病人出现心衰。所以对于糖尿病病史超过10年以上，年龄在70岁以上的病人，最好不与胰岛素合用。胰岛素增敏药物-格列酮类常用药物：罗格列酮吡格列酮

服药时间：

饭前饭后服用均可格列酮类用药的护理此类药物的不良反应可能表现为下肢浮肿和体重增加。服药期间注意事项:①此类药物的疗效要在开始服药后1～2个月才能完全体现出来;②服药时间与进餐无关,但应尽可能固定;③服药期间应该定期监测血糖并记录血糖监测结果;④服药期间应该继续遵守饮食计划。E、a-葡萄糖苷酶抑制剂

作用机制：

在小肠内抑制a-葡萄糖苷酶，阻止和延缓葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。

适应症：2型糖尿病病人、肥胖超重者、高胰岛素血症。尤其适合餐后血糖升高的老年人1型糖尿病病人作为胰岛素的辅助治疗a-葡萄糖苷酶抑制剂不良反应：胃肠道反应：胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻，极少见腹痛转氨酶升高：个别病人会出现无症状的转氨酶升高皮肤过敏反应：个别病人可能会出现红斑、皮疹和荨麻疹低血糖a-葡萄糖苷酶抑制剂禁忌症：1、不用于胃肠疾病者；2、孕妇、哺乳期妇女和18岁以下的病人。3、阿卡波糖过敏者4、糖尿病急性并发症：糖尿病酮症或高渗昏迷者5、肝肾功能受损的病人；急性感染发热者6、酗酒者a-葡萄糖苷酶抑制剂常用药物：阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖米格列醇服药时间：阿卡波糖在吃第一口饭时嚼碎服用效果较好。

伏格列波糖在饭前10分钟内服用效果较好。

a-葡萄糖苷酶抑制剂用药的护理①遵医嘱服药,通常每天服用3次,进餐同时服用(在吃第一口食物时服用);②如果不进餐则不需服药;③从最小剂量开始服药,逐渐增加剂量直到血糖得到良好控制,逐渐增加剂量有助于减少胃肠道不良反应;④服药期间应该定期监测血糖并记录血糖监测结果;⑤服药期间应该继续遵守饮食计划;⑥如果与可能导致低血糖的药物(如促胰岛素分泌剂或胰岛素)联合应用,发生低血糖时应使用单糖如葡萄糖片、含糖果汁等治疗,避免使用饼干等淀粉类食物。F、糖尿病口服药新进展

--胰高血糖样肽-（GLP-1）

GLP-1作用：能葡萄糖依赖性地作用于B细胞,使之分泌胰岛素。刺激胰岛B细胞的增殖和分化、抑制细胞凋亡直接或间接的抑制胰升血糖素的分泌抑制胃排空,减轻体重。代表药物：GLP-1类似物：艾塞那肽利拉鲁肽糖尿病口服药新进展

----DPP-4抑制剂作用：能够抑制DDP-4（二肽基肽酶-4），提高血浆中GLP-1水平代表药物：DPP-4抑制剂：西他列汀、沙格列汀口服降糖药物的联合应用如果单独应用口服降糖药物治疗,已经达到临床有效最大剂量3个月,仍然不能达到血糖控制目标,应考虑联合用药。联合用药可以是两种或两种以上的口服降糖药物联合使用,使作用加强,或者是胰岛素和一种口服降糖药物联合应用。选择联合口服降糖药物治疗时应该考虑以下情况:近期血糖变化;最近的HbA1c检查结果;患者是否有胰岛素缺乏或胰岛素抵抗,以哪种表现为主;患者的病史和目前的药物治疗情况;患者希望如何选择药物。如果联合应用口服降糖药物后仍然不能达到血糖控制目标,可添加胰岛素治疗。口服降糖药物的联合应用患者在联合用药时应注意以下事项:①注意每种药物的服药方法;②服药时间和间隔尽可能固定;③服药期间应该定期监测血糖并记录血糖监测结果;④服药期间应该继续遵守饮食计划;⑤教会患者预防和处理低血糖,如果出现低血糖症状,应该立即监测血糖,并及时处理,接受促胰岛素分泌剂治疗的患者发生低血糖的危险性较大。此外在发生糖尿病急性代谢紊乱、合并严重感染、合并严重并发症、计划妊娠或已经妊娠、分娩等情况下,不适合继续应用口服降糖药物治疗,此时应该使用胰岛素治疗,或咨询医生。口服降糖药与血糖监测

糖尿病的治疗是综合疗法,单靠一种方法是不能治疗达标的,护士应教育患者在服药治疗的同时积极配合自我血糖监测、饮食治疗和运动治疗。医护人员应该教育患者在服药期间定期监测空腹、餐后和睡前血糖,并及时记录血糖结果以及与血糖相关的事项。如:饮食情况(吃的是什么食物、份量多少)、用药情况(使用何种降糖药物、剂量是多少)、运动情况(什么运动、运动持续时间)等,结合自我血糖监测,糖尿病患者