糖尿病(临床疾病概要)学时

糖尿病

DiabetesMellitus温州医学院附属第二医院内分泌科赵向彤目的与要求掌握：诊断标准、治疗原则、酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则。熟悉：糖尿病的分类的意见及最新分型。糖尿病高渗性状态的诊断依据。了解：本病的病因、发病机制、自然史，病理生理和实验室检查。糖尿病慢性并发症和糖尿病合并妊娠的治疗原则。本病长期良好控制的重要意义。定义是由于胰岛素绝对或相对不足所致，表现为慢性血葡萄糖水平增高为特征，伴随高血压、血脂紊乱的一组疾病。世界卫生组织(WHO)估计全球目前有超过1.5亿糖尿病患者,到2025年,这数字将翻一倍胰岛β细胞分泌胰岛素的能力、组织对胰岛素降糖能力的敏感性血糖糖耐量异常的诊断标准IDF，2006年类型空腹血糖75gOGTT2小时血糖mmol/Lmmol/L单纯空腹血糖异常6.1≤FPG＜7.0

＜7.8（iIFG）单纯餐后血糖异常＜6.17.8≤PPG＜11.1（iIGT）混合血糖异常6.1≤FPG＜7.07.8≤PPG＜11.1(cIGT)诊断标准（1999年WHO）对糖尿病进行诊断有三种可能的方式，每一种方式必需在随后的一天中，通过三种方法中的任何一种，对诊断进行进一步证实。2006年ADA新的分类1型糖尿病（胰岛素绝对不足）2型糖尿病（胰岛素抵抗、胰岛素不足）其他特殊类型糖尿病

妊娠期糖尿病1型糖尿病自身免疫型1型糖尿病特发性1型糖尿病自身免疫型1型糖尿病青少年发病HLA相关性体液中存在针对胰岛B细胞的抗体伴随其他自身免疫疾病成人隐匿自身免疫糖尿病2型糖尿病2型糖尿病根本病因：

胰岛素抵抗和-细胞功能不全AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.胰岛素抵抗

肝糖原产生葡萄糖摄取-细胞功能不全胰岛素分泌受损基因易感性，肥胖，缺乏运动的生活方式特点：40岁以后起病发病缓慢,症状相对较轻很少自发性发生糖尿病酮症酸中毒不需依赖胰岛素治疗维持生命可伴全身肥胖和(或)腹型肥胖常有家族史其他特殊类型糖尿病B细胞功能遗传性缺陷

青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)

线粒体基因突变糖尿病胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学品所致糖尿病感染不常见的免疫介导糖尿病其他妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需要用胰岛素治疗或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续。不包括妊娠前已知的糖尿病患者免疫学异常启动自身免疫反应进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病终末期1型糖尿病病因、自然史遗传易感性2型糖尿病病因、自然史胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷临床糖尿病终末期IGT、IFG遗传易感性ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

糖尿病阶段微血管并发症大血管并发症糖尿病发生NGT2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变临床表现代谢紊乱症状群:多饮﹑多食﹑多尿﹑消瘦并发症和(或)伴发病反应性低血糖其他急性并发症

糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗状态糖尿病乳酸酸中毒感染2型糖尿病不是一种简单的疾病糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.大血管并发症:动脉粥样硬化冠状动脉—冠心病脑动脉—缺血性或出血性脑血管疾病肾动脉—肾动脉硬化外周动脉—下肢疼痛﹑感觉异常和间歇性跛行甚至下肢坏疽微血管并发症糖尿病肾病（DN）:结节性(高度特异性)弥漫性(最常见)渗出性糖尿病视网膜病变

(DR)糖尿病神经病变（DNeu)糖尿病肾病分期Ⅰ期:GFR升高Ⅱ期:肾小球基底膜增厚UAER多正常或间歇性增高Ⅲ期:微量白蛋白尿(20～199ug/min或30～299mg/24h)Ⅳ期:大量白蛋白尿(>200ug/min或>300mg/24h或尿蛋白总量>0.5g/24h)Ⅴ期:尿毒症期正常眼底糖尿病视网膜病变Ⅰ期。黄斑部可见少量微血管瘤糖尿病视网膜病变II期。视网膜可见小出血，微血管瘤，硬性渗出。糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。

背景性视网膜改变糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新生血管。

糖尿病视网膜病变V期。新生血管引起玻璃体出血。

糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体

增殖膜引起视网膜牵引性脱离。

糖尿病视网膜病变激光治

疗后，病变处于稳定。增殖性视网膜改变眼部其他病变黄斑病﹑白内障﹑青光眼﹑屈光改变﹑虹膜睫状体病变等神经病变（DNeu）以周围神经为主（DNP）:四肢感觉及运动神经受累表现为感觉异常﹑肢痛甚至肌萎缩和瘫痪，对称性，有明显的平面，从末梢开始颅神经以动眼神经、滑车神经和外展神经为主自主神经受累影响胃肠﹑泌尿系﹑心血管及性功能可表现为腹泻与便秘交替﹑残尿量增加﹑尿失禁﹑尿潴留﹑直立性低血压﹑持续性心动过速﹑逆向射精﹑阳痿和排汗异常(多汗﹑少汗和无汗)糖尿病皮肤病变

糖尿病性皮肤病变糖尿病性水疱病糖尿病性硬皮性水肿糖尿病足鉴别诊断其他原因致尿糖阳性药物对糖耐量的影响继发性糖尿病1、2型糖尿病的鉴别（一）临床特征和实验室检查

1型糖尿病2型糖尿病起病和高峰年龄青少年，多<30岁成年人,多>40岁

12~14岁60~65岁起病方式急骤，LADA为缓慢进展隐匿性起病前体重多正常或是消瘦多超重或肥胖典型糖尿病症状三多一少多饮、多尿、消瘦急性并发症有自发酮症酸中毒倾向应激时可发生酮症,老年患者易出现高渗性非酮症昏迷慢性并发症微血管病变DR多见肾脏病变更为常见心、脑血管病变少见，多在晚期多见，且常出现在糖尿病前1、2型糖尿病的鉴别（二）临床特征和实验室检查

1型糖尿病2型糖尿病胰岛素和C肽释放试验低下或缺乏常呈高胰岛素血症、峰值延迟，晚期胰岛素分泌低下胰岛素自身免疫相关抗体70-80%阳性<10%阳性，且可能为缓慢进展的成人自身免疫性糖尿病胰岛素治疗反应胰岛素依赖非胰岛素依赖，多数对胰岛素敏感对胰岛素治疗不敏感综合治疗饮食药物运动糖尿病监测糖尿病教育

理想尚可差血浆葡萄糖mmol/l

空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0

非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0GHbA1c%＜6.56.5～8.0＞8.0血压mmHg＜130/80＞130/80～＜160/95＞160/95体重指数(BMI)kg/m2男＜25男＜27男≥27

女＜24女＜26女≥26总胆固醇mmol/l＜4.54.5~6.0

>6.0HDL-Cmmol/l＞1.11.1～0.9＜0.9甘油三脂mmol/l＜1.5

1.5～2.2

≥2.2LDL-Cmmol/l

＜2.52.5～4.4＞4.0饮食治疗制定总热量理想体重每日所需热量营养的合理搭配碳水化合物含量（55%-60%）蛋白质和脂肪比例（蛋白质：15%~25%，脂肪20%~25%）三餐能量的分配1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7等特殊情况肥胖者消瘦者特殊生理时期者体育锻炼T1DM患者体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，胰岛素注射在腹壁皮下T2DM患者（尤其是肥胖者），适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱有心、脑血管疾病或严重微血管病变者应作相应安排自我监测血糖（SMBG）为糖尿病患者和保健人员提供动态数据，为调整药物剂量提供依据2~3月查HbA1c或3周复查FA，了解疾病控制程度，及时调整治疗方案1~2年全面复查，了解心、脑、肾、神经和眼底情况，尽早发现大血管、微血管病变，予相应治疗口服药物治疗胰岛素促泌剂胰岛素增敏剂双胍类噻唑烷二酮类α葡萄糖苷酶抑制剂（一）胰岛素促泌剂磺脲类非磺脲类（瑞格列奈、那格列奈）DPP4（二肽基肽酶4）抑制剂增加活性肠促胰岛激素水平磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛ß细胞分泌胰岛素胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外周（肌肉）胰岛素抵抗减轻磺脲类主要副作用低血糖过敏反应，药疹血液学异常溶血性贫血血小板减少粒细胞缺乏肝功能异常体重增加非磺脲类作用机理与SU相似但位点不同药物不进入细胞吸收和代谢快餐后血糖餐时血糖调节剂不进餐不服药胃肠道排泄，肾功能损害者亦可孕妇忌用（二）双胍类提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；通过抑制糖原异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的运转能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗二甲双胍、苯乙双胍不良反应：胃肠道反应严重的可引起乳酸酸中毒双胍类应用肥胖2型糖尿病的首选与磺脲类或α葡萄糖苷酶抑制剂联合使用1型糖尿病可减少胰岛素用量禁用于糖尿病并发酮症酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝肾功能不全或有任何缺氧状态存在者不宜用于孕妇和哺乳期妇女儿童不宜服用，除非明确为肥胖的T2DM年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能噻唑烷二酮类

罗格列酮吡格列酮与过氧化物酶增殖体激活物（PPARγ）结合，从细胞转录水平增强胰岛素作用，提高外周组织对胰岛素敏感性，调节糖脂代谢。适应症2-DM，尤为肥胖、超重病人2-DM伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显者与其他药联用禁忌症对该药过敏者DM急性并发症1-DM明显肝、心功能不全者妊娠及哺乳期妇女和18岁以下患者不良反应主要是水肿，有心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用α糖苷酶抑制剂延长碳水化合物在小肠的吸收，降低餐后的高血糖阿卡波糖：α-淀粉酶抑制剂（acarbose）伏格列波糖：双糖酶抑制剂（voglibose）α葡萄糖苷酶抑制剂

主要副作用

最常见的为胃肠道反应：腹胀、腹痛、腹泻、排气增多胰岛素适应症(一)T1DM糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中适应症(二)因存在伴发病需外科治疗的围手术期妊娠和分娩T2DM患者经饮食和口服降糖药治疗未获得良好控制全胰腺切除引起的继发性糖尿病分类注意！黎明现象：夜间血糖控制良好，黎明短时间内出现高血糖Somogyi现象：夜间曾有低血糖，未查觉，继而出现反应性高血糖糖尿病蜜月期：一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或完全缓解，胰岛素剂量减少或完全停用。缓解是暂时的，其持续时间自数周至数月不等，一般不超过1年，与患者残存胰岛功能自发性恢复有关。胰岛素抗药性在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U。糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态两种常见的糖尿病高血糖状况糖尿病酮症酸中毒DiabeticKetoacidosis（DKA）诱因T1DM有DKA自发倾向T2DM在创伤、饮食不当、感染等诱因下也可出现DKA病理生理酸中毒严重失水电解质平衡紊乱携氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍临床表现乏力、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味烦渴多饮、尿量减少、皮肤弹性差、血压下降反应迟钝、以至昏迷实验室检查尿糖﹑尿酮强阳性血糖多为16.7～33.3mmol/l，血酮