糖尿病医学诊治

糖尿病医学营养学诊治

两个有世界影响的学会美国糖尿病学会ADA欧洲糖尿病研究会EASD欧洲糖尿病研究会欧洲糖尿病研究学会（EASD)是一个由对糖尿病研究感兴趣的科研工作者和医师个体组成的学会，主要进行糖尿病病因和治疗等方面的科学研究。目前EASD年会是规模最大的学术性会议，不仅参会人数最多，而且参会的糖尿病领域的医师和科研工作者也是最多的。美国糖尿病学会

ADA是美国糖尿病协会(AmericnDiabetosAss0ciation)的缩写，美国糖尿病协会是美国重要的非赢利性卫生姐织，旨在提供有关糖尿病的研究进展和信息，促进糖尿病的科研、教育、诊疗等，关注一切与糖尿病有关的事务。协会成立于1940年，以预防和治疗糖尿病，改善所有糖尿病患者生活质量为目标。一年一度的全球糖尿病领域最大规模的盛会——美国糖尿病协会（ADA)年会于每年的6月如期而至，每年将有来自世界各地的13000名研究者、医生及其他专业人士莅临，共同分享糖尿病领域前沿研究、治疗建议以及治疗新趋势，聚焦糖尿病领域基础研究与临床实践的最新进展，公布最新临床试验结果，关注如何将研究成果应用于临床实践。美国糖尿病学会（ADA）自1974年全球首次提出“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”，并随着循证证据的不断完善定期更新推荐内容。美国糖尿病学会（ADA）从1998年开始发布糖尿病医学诊治指南，并从2002年起依据最新研究证据每年年初发布新版内容。美国糖尿病学会(ADA)制定的《糖尿病医学诊疗标准》(StandardsofMedicalCareinDiabetes)是指导糖尿病医生临床实践的重要指南之一，每年ADA都会对该指南进行更新和修改。12月19日，ADA在DiabetesCare杂志1月增刊在线发表了《2014年ADA糖尿病医学诊疗标准》。《2014年ADA糖尿病医学诊疗标准》2013/12/19

糖尿病诊断标准

非妊娠成人糖尿病患者的降糖目标推荐医学营养学治疗2014

版指南建议所有糖尿病患者应该接受个体化的营养指导。研究表明包括营养指导的糖尿病教育能够使T1DM患者的HbA1c降低0.3%～1，T2DM患者的HbA1c降低0.5%～2。总体建议：推荐T1DM和T2DM患者接受营养治疗，作为整个治疗方案的有效部分。（A）糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化营养治疗以达到治疗目标，最好请专业注册营养师提供营养治疗方案。（A）由于糖尿病营养治疗可以节省医疗费（B），改善预后（A），医疗保险或相关方面应为营养治疗提供经济支持（E）。此次2014版指南对于医学营养学方面的建议较2013版指南更为详细，分为:“能量平衡、超重、肥胖”“饮食习惯”“碳水化合物”“脂肪”等方面详细地列出了指导证据能量平衡、超重、肥胖

糖尿病或具有糖尿病风险的肥胖或超重患者，减少能量摄入，保持健康饮食结构可以减重。（A）对于一些糖尿病患者特别是处于糖尿病早期阶段患者，适度减轻体重可以带来临床益处[改善血糖，血压和（或）血脂]。推荐强化生活方式干预（咨询相关营养疗法，体育锻炼和行为方式改变等），以达到适当减重的目的。（A）研究表明糖尿病患者的饮食结构中，碳水化合物、蛋白质、脂肪能量摄入没有固定的最优比例（B）。因此，营养素的构成比例应根据患者的饮食习惯、偏好及治疗目标而定（E）。糖尿病患者的饮食可包括不同的食物组合，对饮食方式进行指导时应考虑患者的个人偏好，如习俗、信仰、文化、经济因素等。（E）饮食结构和营养素构成表1常见糖尿病适用的饮食模式饮食模式描述地中海饮食含有丰富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包，其他形式的谷物、豆类、坚果和籽实）；粗加工，当地种植，当季新鲜食物；新鲜水果作为每日的甜点，特殊情况下才使用浓缩糖浆或蜂蜜；使用橄榄油作为膳食脂肪的主要来源；食用适量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）；每周食用<4个蛋；较少食用红肉（频率低，量少）；随餐饮用少量或适量的葡萄酒素食模式包含全素饮食（不食用肉类和动物性产品）和蛋奶素饮食[不食用肉类食物但食用蛋类和（或）乳制品]。素食饮食模式摄入较少饱和脂肪和胆固醇，摄入较多水果、蔬菜、谷类、坚果、大豆产品、膳食纤维和植物化学物质，有助降低慢性病发病风险表1常见糖尿病适用的饮食模式饮食模式描述低脂饮食强调多摄食蔬菜、水果、淀粉类（例如面包、饼干、面食、全谷类、含淀粉的蔬菜）瘦肉和低脂乳制品。每日总脂肪摄入量占总能量的30%以下，饱和脂肪的摄入量<总能量的10%低碳水化合物饮食主要吃高蛋白（肉类、家禽、鱼类、贝类、蛋类、奶酪、坚果和种子类）、高脂肪（油脂、黄油、橄榄油、鳄梨）的食物，以及碳水化合物含量较少的蔬菜（绿叶蔬菜、黄瓜、花椰菜、西葫芦）。摄入的碳水化合物主要来自水果（例如浆果）和含碳水化合物的蔬菜。通常不允许使用含糖食物和谷类食品（如面食、米饭、面包）。“低”碳水化合物的具体摄入量标准并没有一致的定义，极低碳水化合物饮食通常指每日碳水化合物摄人量为21-70g，中等低碳水化合物饮食通常指每日碳水化合物的供能比在30%-40%。表1常见糖尿病适用的饮食模式饮食模式描述终止高血压饮食多食用水果、蔬菜、低脂奶制品，包括全谷类、家禽、鱼类、坚果类。饱和脂肪、红肉、甜食以及含糖饮料的摄入量少。尽量减少钠摄入控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量（B）对于健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品作为碳水化合物的主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐的食品。（B）用升糖指数低的食物来代替升糖指数高的食物，可以轻度改善血糖控制。（C）糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。（C）尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（B）碳水化合物的质和量尚无确定证据指出糖尿病患者理想的总脂肪摄入量，因此，摄入标准应根据个体化目标调整（C）。同时，对脂肪质量的要求比总摄入量更为重要（B）。对于T2DM患者，地中海饮食结构里富含单不饱和脂肪酸的饮食模式可能对控制血糖和降低心血管疾病危险因素更有效。因此，可推荐其作为低脂、高碳水化合物饮食模式的有效选择方案。（B）增加含长链n-3脂肪酸（来自鱼油的二十碳五烯酸EPA和二十二碳六烯酸DHA）和n-3亚麻酸（ALA）食物的摄入对于糖尿病患者和健康人群同样有利。观察性研究发现它们影响脂蛋白、预防心脏病，以及与积极的健康结局有关。（B）饮食中饱和脂肪酸、胆固醇、反式脂肪酸的摄入量标准和一般人群相同。（C）脂肪的质和量

从已有的研究来看，脂肪的质要比量重要，高单不饱和脂肪酸（MUFA）饮食可改善血糖控制并降低心血管疾病风险。在过去十年间，医学界对富含MUFA的地中海饮食模式进行了大量研究，结果显示，用MUFA取代碳水化合物和（或）饱和脂肪可改善2型糖尿病患者的血糖控制和（或）血脂水平.

同普通人群一样，推荐糖尿病患者每周至少吃两次（两份）鱼（尤其是多脂鱼，如三文鱼等）。而脂肪成分中的饱和脂肪酸，膳食胆固醇和反式脂肪酸与普通人群预防心血管疾病的推荐相同。其他营养素的补充没有明确证据表示，对缺乏维生素或矿物质的糖尿病患者给予补充后对改善病情有利（C）由于缺乏有效证据且考虑其远期安全性，不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、维生素C、胡萝卜素A。（A）证据并不支持推荐糖尿病患者补充n-3脂肪酸（EPA和DHA）来预防或治疗心血管疾病事件。（A）没有足够的证据支持常规补充微量元素，如铬、镁和维生素D，可以改善糖尿病患者的血糖控制。（C）个体化膳食计划包括食物搭配优化，微量元素的摄入量达到推荐标准。（E）酒精摄入如果糖尿病患者饮酒，应建议限制摄入量（成年女性每日至多1杯，男性每日至多2杯）。（E）饮酒可能增加糖尿病患者迟发性低血糖的风险，在使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者中尤为明显。因此有必要向患者加强宣教，增强识别、治疗迟发性低血糖的意识和知识。（C）钠盐摄入和一般人群一样，糖尿病患者推荐限制钠摄入小于2.3g/d。（B）对于糖尿病和高血压并存的患者，应针对个体需要进一步减少钠的摄入。（B）糖尿病患者与吸烟研究结果表明尽管戒烟可能带来体重增加，但研究指出戒烟对心血管疾病的益处大于体重增加的不利影响。2014版指南强调了每年应定量分析尿蛋白排泄量；删除了血肌酐水平在筛查糖尿病肾病中的作用。目前的建议为：病程超过5年的T1DM患者及所有T2DM患者应每年行一次尿蛋白定量检查。（B）治疗建议中新增2条：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物不建议用于血压正常、24小时尿白蛋白＜30mg的患者。（B）不建议24小时尿蛋白＞30mg的糖尿病患者每日摄入蛋白量低于正常值。（A）2014版指南此次专门指出，为了强调蛋白尿的进展为一个连续性的过程，不再使用“微量蛋白尿”或“大量蛋白尿”名词。分别以“30～299mg/24h的持续蛋白尿”及“超过300mg/24h的持续蛋白尿”代替。糖尿病肾病对于糖尿病肾病患者，