高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键

高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键-----降压达标*Fortheprotectivefactorofphysicalactivity,thepopulation-attributablerisksareprovidedforindividualswhodonotparticipateinregularphysicalactivity.

危险因素人群危险因素对卒中风险占比,%(99%CI)高血压34.6(30.4–39.1)吸烟18.9(15.3–23.1)腰臀比(tertile3vstertile1)26.5(18.8–36.0)饮食风险评分(tertile3vstertile1)18.8(11.2–29.7)体力活动28.5(14.5–48.5)糖尿病5.0(2.6–9.5)酒精摄入3.8(0.9–14.4)心源性因素6.7(4.8–9.1)脂蛋白B与A1比值(tertile3vstertile1)24.9(15.7–37.1)精神因素

精神紧张4.6(2.1–9.6)

抑郁5.2(2.7–9.8)INTERSTROKE:高血压是卒中首要危险因素O'DonnellMJetal.Lancet2010;.高血压与高血糖在卒中发病中起重要作用，卒中后并发率高均可导致脑小动脉病变诱发和加速大动脉粥样硬化对卒中的预后也有重要不良影响giraffe动物实验SHR血压峰值200mmHg，自发脑卒中<20%SHRSP血压峰值240-250mmHg，自发脑卒中60-80%遗传因素？？？RHRSP血压峰值200mmHg，自发脑卒中76%；血压峰值<200mmHg，自发脑卒中46%OkamotaK,etalCircRes1974,34-5(suppl1);143.ZengJ,etal.Stroke,1998,29:1708543210血压 IDH SDH ISH正常组血压 IDH SDH ISH正常组相对危险性血压正常组单纯舒张期高血压组收缩期/舒张期高血压组单纯收缩期高血压组据基线血压水平发生中风危险性AmericanJournalofHypertension1997;10:634TheCopenhagenCityHeartStudy高血压患者脑卒中风险是正常血压的3-4倍WomenMen糖尿病患者卒中发生风险是非糖尿病的1.5-3倍AlmdalT,etal.ArchInternMed.2004;164(13):1422-1426.Theadjustedrelativerisk(95%confidenceinterval)offirstadmissionforstrokeinwomenandmenwithtype2diabetesmellituscomparedwithhealthycontrols.Therelativeriskwasadjustedfortobaccoconsumption,physicalactivityalcoholconsumption,bodymassindex,andtriglycerideandtotalcholesterollevels.卒中后合并高血压的比例JournalofHospitalMedicine,2007,2(4):261Stroke2002;33:1315-20发病48小时82％的卒中患者存在高血压（IST研究）脑灌注急性受损，系统血压升高－无高血压史的患者：平均血压可达163/90mmHg－曾经降压治疗的患者：平均血压可达214/118mmHg应激性血压升高在卒中24h后降低，并在随后的10天自然下降卒中恢复期合并高血糖比例高达70%美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究n＝216IveyFM,etal.CerebrovascDis2006;22:368–371.无糖尿病史者52%合并高血糖＞45岁，近期出现TIA/缺血性卒中，无糖尿病史，空腹血糖＜7.0mmol/L的患者仍有52%存在高血糖。n=98OGTT检测KernanWN,ViscoliCM,InzucchiSE,etal.ArchInternMed,2005,24:227-233.中国南方急性缺血性卒中糖代谢障碍及预后调查

AbnormalglucosemetabolismassociatedwithacuteischemicstrokeinSouthChina主要研究者：曾进胜执行单位：中国广东及周边南方省份17个研究中心起止日期：2008年7月至2009年12月FPG 餐后2h血糖入院次日血糖分类（216例）NGT：正常血糖IFG：空腹血糖异常IGT：糖耐量异常DM：糖尿病卒中后入院次日血糖增高占58%FPG OGTT2h

14日血糖分类（216例）NGT：正常血糖IFG：空腹血糖异常IGT：糖耐量异常DM：糖尿病卒中后入院2周血糖增高占62%DiabetesCare,2004,27:201–207.高血糖增加卒中死亡风险对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS66P=0.0144P=0.0071控制血糖可以改善卒中预后？大量临床研究表明，高血糖症或糖尿病史的脑卒中患者预后较差。英国GIST临床研究2却发现非糖尿病脑卒中患者起病24h内积极干预高血糖症（静脉给予胰岛素）对卒中预后并无显著疗效。1Adams,etal.Stroke.2007;38:1655-711.2Gray,etal.LancetNeurol.2007;6:397-406.卒中后针对高血糖的葡萄糖-钾-胰岛素治疗：英国的葡萄糖-胰岛素卒中试验(GIST-UK)

LancetNeurol.2007May;6(5):397-406.

GIST-UK试验

英国的多中心随机对照III期临床试验，高血糖卒中患者的葡萄糖-钾-胰岛素治疗

vs生理盐水治疗血糖6-17mmol/l,发病<24hours治疗目标为血糖正常

(4-7mmol/l)2400名患者(至2005年1月纳入870名)终点=死亡率/mRS结论

葡萄糖-钾-胰岛素注射显著性降低血糖和血压水平试验中的治疗方案不改善临床预后19HbA1c1%卒中12%UpdatedmeanhaemoglobinA1Cconcentration(%).BMJ2000;321;405-412会诊BPReductionsasLittleas2mmHgReduce

theRiskofCVEventsbyUpto10%Meta-analysisof61prospective,observationalstudies1millionadults12.7millionperson-yearsLewingtonSetal.Lancet2002;360:1903-1913.2mmHgdecreaseinmeanSBP10%reductioninriskofstrokemortality7%reductioninriskofIHDmortalityBMJ2009;338:b1665Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665降低收缩压带来的卒中下降降低舒张压带来的卒中下降降压治疗显著降低卒中风险ADVANCE研究强化降压(SBP134mmHg)

较强化降糖的心脑血管获益更大06121824303642485460随访时间（月）心血管死亡、心肌梗死和卒中累积发生率(%)随访时间(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32标准降糖强化降糖

PatelA,etal.Lancet2007;370:829–40ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72安慰剂组(n=5571)积极降压组(n=5569)52HR0·82（0·68–0·98）p=0·03累积发生率（%）0心血管死亡431ASA治疗策略：卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板Statins

他汀Antihypertensive降压ASA、ESO、中国指南一致推荐

高血压并糖尿病患者卒中预防血压达标是关键2010年中国高血压防治指南2009ESH/ESC指南再评价2007NKF-KDOQI指南2008美国高血压协会ASH指南2012美国糖尿病协会ADA指南目标血压<130/80mmHg多项指南建议高血压伴糖尿病患者血压控制目标2010中国2型糖尿病防治指南UKPDS研究强化降压(SBP144mmHg)

可降低糖尿病患者卒中风险达44％UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703–713.UKPDS：严格血压控制和非严格血压控制终点事件的发生率任何糖尿病相关的终点糖尿病相关死亡脑卒中微血管并发症每1千病人年事件数P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非严格血压控制(n=390)

平均血压154/87mmHg严格血压控制(n=758)平均血压144/82mmHg0102030405060708044％MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665五类降压药均能减少卒中风险(混合人群)中国三甲医院

高血压伴糖尿病患者达标率仅15％开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0030.6%31.3%14.9%13.2%肾功能不全

胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月RAS过度激活：

肾小球系膜细胞血管紧张素受体↑肾小球足突细胞不同RAS成分表达↑近端肾小管血管紧张素原↑血管紧张素转化酶↑心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平↑容量负荷增加

高血糖导致血浆渗透压增高→循环容量↑葡萄糖钠转运体激活→钠离子重吸收↑→循环容量↑

RAS激活、胰岛素抵抗和交感激活→近端肾小管钠重吸收↑

→循环容量↑肾小管-肾小球反馈异常→高容量不能得到调节

ChinJHypertens;2012;20(4):315-318糖尿病患者血压达标困难原因一：

RAS激活和血容量增多注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究糖尿病患者血压达标困难原因二:依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量调整繁琐血压不达标原因调查CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.对于伴有糖尿病的患者，大部分患者需要>1个降压药物，ACEI和ARB在延缓肾脏疾病进展方面更加有效，因此被推荐作为高血压合并糖尿病患者降压治疗首选用药(ClassI,LevelA)

2006AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南对于发生过卒中和TIA的糖尿病病人，遵循现有指南中的血糖和血压控制目标和治疗（Ⅰ级推荐；B级证据）（新增）2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在130／80mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显

2010中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南多项卒中二级预防指南建议高血压伴糖尿病患者首选ARB

Circulation2006;113;e873-e923

Stroke.2011;42(1):227-76ChinJNeurol,Feb2010,Vol.43,No.2.2012年ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂

是高血压伴糖尿病患者的优选起始联合方案BP≥130/80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干预≤3个月BP≥130/80mmHg糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB若需进一步控制血压可加用利尿剂

eGFR≥30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂eGFR<30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)DiabetesCare.2012;35:S11-S-63.

糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压<20mmHg起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐：SBP高于目标血压≥20mmHg的

糖尿病患者首选ARB+利尿剂起始治疗2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标JClinHypertens.2008;10:707-13真实世界临床数据显示

ARB+小剂量利尿剂联合降压达标率最高AR