高原地区病人的麻醉

第三十一章高原地区病人的麻醉

教学要求1、了解高原环境对人体生理的影响。2、了解常见高原病的处理。3、了解高原地区病人手术的麻醉前准备、选择及实施。重点高原地区病人的麻醉前准备。难点高原地区病人的麻醉选择及实施。

第一节高原环境对人体生理的影响一、我国的高原分布及气候特征

名称面积（km2）海拔（m）范围青藏高原230万4000~5000青藏高原：平均海拔2500~4000m；>4000m的地区叶青海高原50%；西藏高原：平均海拔>4500m云贵高原20万1000~2000贵州全省，去南东部，广西西北部，川湘鄂边境黄土高原20万300~2000秦岭以北，长城以南，太行山以西，乌鞘岭以东内蒙古高原40万1000~2000东起大兴安岭，西至马崇山，南沿长城，北接蒙古表31-2在不同高度时大气压、吸入气氧分压、肺泡氧分压、动脉血氧饱和度的变化

海拔高度（m）大气压力（mmHg）吸入氧分压（mmHg）肺泡氧分压（mmHg）动脉血氧饱和度（%）水沸点（℃）076015510595100100068014090949720006001257092943000530110629090400046098508587500040585457584二、高原气候对人体的影响

海拔高度（m）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）海平面1004020007036300067344000553250004530550038-呼吸系统

人体面临高原低氧时，呼吸频率、潮气量、最大通气量及肺活量增加，呈现过度通气；而弥散功能增加有限。循环系统

①血压轻度升高，同时伴有血、尿儿茶酚胺水平增高。②初入高原者随海拔升高，脉搏有轻度升高。③久居高原者常伴有肺动脉高压，并继发右室肥厚，以流出道部位较明显。血液

随海拔增高红细胞和血红蛋白均增加，移居者高于世居者，但均为可逆性。

表31-4不同海拔高度动脉血氧含量海拔高度（m）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）海平面1004020007036300067344000553250004530550038-中枢神经系统:功能随海拔高度而改变;

泌尿系统：高原缺氧可致肾血流量减少，肾小球滤过率降低11%～26%，滤过分数增加15%～20%，尿量减少，但内环境仍能保持稳定。内分泌系统：移居高原的初期内分泌器官的功能均轻度增加，激素分泌量相应增多。消化系统：高原缺氧使胃肠粘膜功能障碍，发生应激性溃疡。久居高原者，并发出血、穿孔者较平原者为多。

眼、耳、鼻咽喉改变

①眼：高原缺氧可致眼轻度损害。发生脑缺氧者可伴眼底改变。②耳：初入高原在短期内可出现听力下降、耳鸣和幻听，但均可逆。③鼻咽喉：初入高原者易出现鼻咽喉干性炎症，有的演变成慢性久治不愈。

第二节常见高原病的处理

常见高原病急性型和慢性型反应高原脑水肿高原心脏病高原性高血压或低血压高原肺水肿高原红细胞增多症

一、高原反应（高山病）

急性高原反应

表现为头痛、头昏、失眠、注意力涣散、耳鸣、眩晕、呼吸深快、发绀、心动过速或过缓、胸闷、血压中度升高或偏低、消化不良、食欲不佳、腹痛、体重下降、尿量减少、鼻衄等。多数经吸氧、休息等对症处理，于2～6周内消失或缓解。

慢性高原反应

表现为急性症状不定期地反复出现，同时还伴有脱发、浮肿、指甲和皮下瘀血、明显健忘、昏厥、强迫观念、咯血、睡眠性潮式呼吸、心前区刺痛、腹胀、上消化道出血、肝肿大、血尿、蛋白尿、性欲减退、关节疼痛等征象。这些多系统的征象极类似神经官能症，一般在返回平原后即可缓解或痊愈。

二、高原脑水肿病因：

健康人急速进入4000m以上高原地区因脑缺氧而导致脑功能严重障碍，表现以意识丧失为主，病理改变主要为脑血管及脑组织缺氧性损伤，产生脑水肿和颅内压升高。

诊断：

实验室及临床检查；眼底出血及视乳头水肿；脑电图趋向平坦。治疗：

有效的氧疗；行体表降温至33℃；给利尿药脱水；预防肺部感染。预防：

强调劳逸结合；治疗和控制上呼吸道感染或其他重要器官疾病；对进入高原途中出现的反应，需及时治疗及采取分阶段方式逐步进入高海拔地区。

三、高原心脏病病理生理：

高原低氧使肺小血管（尤其是微动脉）收缩，致使肺静脉血氧含量过低。肺小血管的长期持续收缩将引起肺血管壁增厚、断裂及管腔狭窄，同时出现右心室扩大，右房压上升。临床表现

表现为一系列急性心衰征象，急性心衰若不加以及时控制，即可迅速死亡或发展为慢性高原心脏病。实验室检查

心电图呈现右室肥厚，右束支完全或不完全传导阻滞。胸部X线检查可见肺瘀血，右室和右房增大，肺动脉弓明显突出。尿和肝功能基本正常，血氧饱和度下降。治疗

（1）吸氧：轻症可用鼻导管吸氧（25%～30%）治疗，重症需用通气机治疗。

（2）利尿：首选氢氯噻嗪（双氢克尿塞）和乙酰唑胺等口服药物。

（3）强心：可用毒毛花甙缓慢静注，或用毛花甙C

缓慢静注。

（4）降低肺动脉高压：可用氨茶碱加入葡萄糖液中缓慢静注

（5）镇静：对躁动病人可静注咪达唑仑或地西泮。

（6）防治并发症：对血栓症病人应给予抗凝和血液稀释治疗，但要防止低血压；对上消化道出血应按止血原则处理，并吸入高浓度氧。（一）高原性高血压原血压正常的高原移居者，当血压≥160/95mmHg称高原性高血压。

临床类型：（1）单纯型

（2）恶性型

（3）混合型四、高原性高血压及低血压

治疗

治疗高原反应，包括氧治疗和抗高血压阶梯疗法，有条件时应转到平原地区治疗。（二）高原性低血压

高原性低血压

在高原地区血压正常的人于急速进入海拔更高的地区后，出现收缩压≤80mmHg的情况，同时伴有不同程度的高原反应。遇此情况应先按低血压急救治疗，包括平卧、休息等。五、高原性肺水肿发病机制

高原低氧导致外周血管收缩，肺血及肺水含量增多，肺动脉压升高，漏出液增加，左、右心室功能不全。症状

（1）轻度至中度高原反应。

（2）呼吸困难、不能平卧、发绀，在持续干咳后，咯大量粉红色泡沫样痰不止。

（3）烦躁不安、休克，最后昏迷死亡。体征

高热达39℃，双肺可闻湿啰音，心前区可闻Ⅱ到Ⅲ级收缩期杂音，肝脾肿大，眼底出血、水肿，胸部X线片呈典型肺水肿影像，心脏呈肺动脉高压影像。治疗

①就地抢救②强心药毛花甙C或毒毛旋花子甙K加入50%葡萄糖溶液中缓慢静注③应用抗生素预防和治疗感染。④吗啡必须在具备有效通气治疗的条件下方考虑使用。⑤同时治疗其他高原病六、高原红细胞增多症

久住3000m以上地区，因长期低氧红细胞可过度增生，并诱发各器官、组织出现水肿、散在小灶性坏死等病理改变，统称高原红细胞增多症。第三节高原地区手术的麻醉一、麻醉前准备麻醉前病情估计：

①估计病人对高原的适应程度②估计因并存病可能发生的意外③麻醉条件要包括麻醉者的实际经验和应付意外的能力，还需准备充分供氧及常用急救药品。麻醉前用药

原则上与平原地区病人相同，但剂量宜酌减，以免过量。特殊注意

（1）空腹（2）取暖（3）血源（4）术后处理（5）易地治疗二、麻醉选择及实施高海拔环境对麻醉器械和药品的影响

（1）吸入麻醉药容易挥发。

（2）氧化亚氮：一般不宜选用。

（3）使用吸入麻醉药所需麻醉药的蒸气浓度要比平原地区高。

（4）局麻药不受高海拔的影响。

（5）高原地区病人使用吗啡、巴比妥类药或安定类药时应减量。监测

必须重视麻醉期间及麻醉后的常规监测，特别是监测SpO2及PETCO2，ECG及血压。

全身麻醉

（1）选用强效吸入麻醉药，避免用N2O。（2）麻醉期间避免血压剧烈波动。（3）麻醉后必须继续行氧治疗24～48h。（4）必须待病人完全清醒后再拔除气管导管。（5）术后镇痛宜选用神经阻滞方法，慎用麻醉性镇痛药。局部浸润麻醉和神经丛阻滞

在高原地区应用局麻或神经丛阻滞在复合辅助药物，或在处理局麻并发症时所用的药物，有加重缺氧的可能，应慎重选用。椎管内麻醉

（1）必须严格防止麻醉平面过高。

（2）要准备好面罩吸氧。

（3）当手术结束时麻醉平面高于T7-8时，不应中断吸氧，也不应送回病房，必须待血氧饱和度稳定在正常范围时，才考虑将病人送回病房。

课堂小结第三十三章高原地区病人的麻醉第一节高原环境对人体生理的影响一、我国的高原分布及气候特征二、高原气候对人体的影响

第二节常见高原病的处理一、高原反应（高山病）二、高原脑水肿三、高原心脏病四、高原性高血压及低血压五、高原性肺水肿六、高原红细胞增