癌痛病例分享(郑大一附院)

癌痛规范化治疗病例分享郑州大学第一附属医院肿瘤科王峰病例介绍患者张某，男，62岁主诉：左肺鳞癌术后5月余，声音嘶哑1月余现病史：5月余前无明显诱因出现左侧胸痛，为持续性隐痛，于宁陵县人民医院行胸部CT(2013-7-27)示：“左肺尖可见5cm*4cm软组织肿块，中心见较大空洞，临近胸膜受牵拉”。遂至河南省胸科医院（2013-8-5）经充分术前准备后于全麻下行“左肺上页切除加淋巴结清扫术”，手术顺利。术后病理示左肺上页）周围型中-高分化鳞状细胞癌；气管残端未见肿瘤组织，送检肺门淋巴家1枚，隆突下淋巴结4枚，下肺韧带淋巴结3枚，均未见癌转移（0/8）。术后于胸科医院行“多西他赛+奈达铂”方案化疗2周期，于当地医院行该化疗方案3周期，疗效评价不佳。1月前出现声音嘶哑，给于消炎治疗未见好转。患者左前胸疼痛，未持续性钝痛，口服“盐酸吗啡缓释片30mgq12h”镇痛，控制不佳，疼痛未评分。病例介绍初步诊断：

左肺鳞癌术后

癌症疼痛入院疼痛初步评估疼痛原因：

考虑肿瘤相关性疼痛疼痛治疗史：1、院外长期服用“盐酸吗啡缓释片30mgq12h”。2、疼痛无规范评估。量化、动态3、镇痛效果不满意

入院疼痛初步评估疼痛部位：疼痛（NRS）评分：诊疗计划1、肿瘤内科护理常规，Ⅱ级护理，普通饮食；2、完善必要辅助检查，了解主要脏器功能；3、对症支持治疗，择期化疗；4、控制疼痛，提高生活质量。

入院后相关检查

入院后相关检查

入院后相关检查疼痛治疗经过根据疼痛评分的轻、中、重度及阿片耐受/非耐受分类滴定止痛治疗稳定后改长效，注意爆发痛预防不良反应处理患者宣教难治性疼痛处理：多学科会诊卫生部《癌症疼痛诊疗规范》严重的不可控制的疼痛是医学急症，并应该及时处理入院8小时内进行正规全面的评估疼痛强度必须量化原则：疼痛危象应在半小时至一小时迅速控制处理：即释吗啡针10mg，皮下，30分钟后疼痛症状明显缓解，NRS评分2分。优势：树立患者的信心，增加依从性，为我们后续迅速滴定全面镇痛赢得时间1、迅速控制癌痛危象2、制定镇痛用药方案01、药物选择：

患者院外长期服用吗啡缓释片，日剂量达到60mg，属于阿片耐受。

阿片类药物：盐酸羟考酮缓释片20mgq12h

吗啡片10mg必要时预防副反应：麻仁软胶囊

诊疗经过入院后第一天NRS评分：8分止痛药物：奥施康定20mgq12hpo服药3h后NRS评分：6分出现4次爆发痛盐酸吗啡片10mg4次po爆发痛的处理剂量处理爆发痛的短效阿片药物剂量为24小时吗啡总剂量的10%—20%；给药1h后再评估疗效和不良反应，做出相应处理。何时进行阿片药物剂量滴定？1、持续使用即释药物解救。如用药中需要打吗啡针2、药物达峰时仍无法缓解疼痛。如服用奥施康定3小时后依然疼痛3、用药结束时无法缓解疼痛。如服用奥施康定只能维持8-10个小时出现以上3种情况需要增加剂量而不是换药！

盐酸羟考酮缓释片-奥施康定®有效成分：盐酸羟考酮控释技术：独特的ACROCONTINTM控释技术适应症：用于缓解持续的中到重度疼痛盐酸羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定®奥施康定片®ARCORCONTINTM控释技术38%的药物快速释放，快速起效62%的药物缓慢释放，持久镇痛1.CurtisGBetal.EurJClinPharmacol1999;55:425–92.SunshineAetal.JClinPharmacol1996;36:595–6033.CitronMLetal.CancerInvest1998;16:562–71奥施康定片®药代动力学示意图参考资料：1、奥施康定说明书，2011年12月6日；2、MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747–56有效浓度中毒浓度药代动力学:口服后，会出现两个释放相，即提供快速镇痛的早期快释放相和随后的持续释放相，药物持续作用12小时。其平均表观消除半衰期为4.5小时，24到36小时达稳态。口服本品后约3小时达血药峰值浓度。有效治疗窗奥施康定®多次给药

----血药浓度特点即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象血药浓度模型曲线实际血药浓度曲线Ref:1.Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-562.梁文权《生物药剂学与药物动力学》中毒浓度有效浓度血药浓度——

奥施康定血药浓度奥施康定®最佳剂量示意图参考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书中毒浓度有效浓度有效治疗窗不良反应疼痛——

奥施康定参考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书有效浓度例如：患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右时，血药浓度依然未达到有效浓度之上，患者疼痛有部分缓解，但是依然得不到有效控制（NRS评分6分）。中毒浓度使用奥施康定®出现爆发痛（1）有效治疗窗——

奥施康定使用奥施康定®出现爆发痛（2）参考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书有效浓度例如：患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS评分≤

3分）,但是止痛效果不足以维持12个小时，例如从8小时开始患者再次出现疼痛，且疼痛逐渐加重。中毒浓度有效治疗窗疼痛出现，并逐渐加重爆发痛的分类及处理剂量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端未控制的持续疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制突发痛（incidentpain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发明确诱因的可事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量调整按时阿片类药物剂量——

奥施康定10mg——

奥施康定20mg——

奥施康定40mg不同剂量奥施康定®相应的血药浓度DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.奥施康定®不同剂量强度之间具有相应比例的药代动力学，所以剂量能够可靠地进行滴定。——

奥施康定剂量不足——

奥施康定增加剂量参考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书有效浓度患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（NRS评分

≥

3分）,建议及时给与即释阿片药物解救，并下次增加奥施康定剂量，增加100%。中毒浓度使用奥施康定®出现爆发痛的处理（1）有效治疗窗有效治疗窗——

奥施康定剂量不足——

奥施康定增加剂量使用奥施康定®出现爆发痛的处理（2）参考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书有效浓度例如：患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS评分

≤

3分）,但是止痛效果不足以维持12个小时，建议按需给于阿片类药物（如吗啡注射液、吗啡即释片），下一个剂量周期将解救药物换算为奥施康定。中毒浓度1、此患者服用奥施康定后3小时疼痛评分为6分，在药物峰值时无法有效缓解疼痛（NRS评分

≥

3分）；2、吗啡片解救后疼痛可控制，但是4小时后疼痛评分增加到4分以上，又再次给于吗啡片解救，不能维持12小时。3、患者无便秘、恶心呕吐、头晕等不良反应表现。盐酸羟考酮缓释片剂量不足，需要增加剂量！奥施康定®规范滴定流程疼痛存在全面疼痛评估NRS4-6分NRS7-10分NRS1-3分参考文献：NCCN成人癌痛指南NRS4-6分NRS7-10分奥施康定®规范滴定流程奥施康定10-20mg奥施康定20-40mg用药3小时后评估参考文献：1、NCCN成人癌痛指南；2、奥施康定说明书。奥施康定®规范滴定流程NRS≥3分或患者需要按需给予短效阿片药物解救剂量为24小时总剂量的10%—20%参考文献：1、NCCN成人癌痛指南；2、奥施康定说明书。24小时后计算当日总剂量当日总剂量为次日基础剂量2-3个周期达到满意镇痛入院后第二天止痛药物：奥施康定40mgq12hpo服药3h后疼痛评分：4分出现爆发痛3次盐酸吗啡片20mg预防副反应：麻仁软胶囊辅助用药：阿米替林12.5mgq8hpo诊疗经过入院后第三天止痛药物：奥施康定60mgq12hpo服药3h后疼痛评分：1分没有出现爆发痛预防副反应：麻仁软胶囊辅助用药：阿米替林12.5mgq8hpo诊疗经过联合止痛

化疗：控制肿瘤继续生长

放疗：骨转移，肿瘤压迫