病例讨论54(心肌梗塞)

病历讨论（54）南通市急诊医学提高班（第116期）

南通市第一人民医院急诊科朱保锋内容1、临床资料2、问题3、讨论4、经验与教训临床资料一般资料：患者，男，80岁，2014-2-12

16：00至当地医院就诊，主诉“鼻塞、流涕伴左侧牙痛2h”既往史：冠心病、下壁心肌梗死、HBP、DM12年平时服药：复方丹参滴丸、缬沙坦、拜唐苹、拜阿司匹林等，血压130-150/70-90mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L现病史：受凉后出现鼻塞、流涕，咽痛，伴左侧牙痛，牙痛呈放射性，每次持续10min左右，且向左下颌角部位放射，无咳嗽、咳痰，无畏寒发热临床资料查体（当地）：T36.8℃，BP145/80mmHg，Hr74次/min，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，牙齿无松动，牙龈无明显红肿，心肺无特殊诊断（当地）：上呼吸道感染治疗（当地）：给予头孢拉定、甲硝唑、清开灵口服临床资料病情变化：18：00患者在家中拖地后，突发胸闷气急，心慌乏力伴左下颌部剧痛、大汗淋漓至本院急诊急诊查体：烦躁不安，痛苦面容，呼吸急促，口唇发绀，测血压130/65mmHg，双肺呼吸音粗，心率88次/min，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无明显浮肿临床资料心电图检查：

V1QR型，V3-V5呈QS型，心前导联ST段广泛压低，不完全性右束支传导阻滞，室早二联律化验：血清肌钙蛋白I阳性问题1、临床诊断及依据？2、当地医院就诊环节中存在缺陷是什么？3、急诊该如何处理？讨论

(一)诊断：冠心病急性前壁心肌梗死心律失常室性期前收缩不完全性右束支传导阻滞心功能Ⅲ级高血压3级（极高危组）2型糖尿病

讨论(二)诊断依据：1、临床症状表现：

左侧牙痛，牙痛呈放射性，每次持续10min左右，且向左下颌角部位放射，突发胸闷气急，心慌乏力伴左下颌部剧痛、大汗淋漓2、既往史：

冠心病、下壁心肌梗死、HBP、糖尿病12年(危险因素)3、心电图：急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

4.血清肌钙蛋白：阳性讨论存在缺陷：1、诊断与症状不符？2、诊断与体征不符？3、高危因素？4、相关实验室检查？心电图（动态观测）心肌酶谱、肌钙蛋白（有条件）讨论

治疗原则:

1.监护和一般治疗2.镇静止痛3.调整血容量讨论4.再灌注治疗,缩小梗死面积（1）直接冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓治疗5.药物治疗

硝酸甘油口服阿司匹林，氯吡格雷低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天

ß阻滞剂,有禁忌者给维拉帕米或地尔硫卓肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂（ACEI）所有患者均应给与他汀类药物讨论6.抗心律失常（1）偶发室性早搏(无需用药）（2）频发室性早搏或室性心动过速（胺碘酮）（3）室速（直流电除颤）（4）缓慢心律失常（阿托品、临时心脏起搏）（5）室上性心律失常：房性早搏（无需处理）阵发性室上性心动过速（腺苷、维拉帕米）7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗

ACS救治流程床旁18导联EKG血流动力学不稳定者生命支持，包括IABP、机械通气、紧急起搏等心肌标志物心脏科会诊，制定确定性治疗方案

MONA监护生命体征快速、目的性问病史、查体经验与教训

急性心肌梗塞疼痛的典型部位在胸骨后或心前区，也可见上腹部、下颌、牙齿周围、右侧胸部、颈部，这是由于心脏产生的痛觉投射到与之相同的脊髓节段的脊神经分布的皮肤区域，导致

牵涉痛所致。老年人及糖尿病患者胸痛常不明显，疼痛的性质和部位也不典型，易误诊为急腹症、颈椎病、牙痛、食管裂孔疝、带状疱疹早期等。经验与教训本病例不典型：1、以牙痛为首发症状，无胸痛发生，发病2h后才出现典型心肌梗死表现，给诊断带来一定困难2、患者先兆症状为与劳力有关的牙痛但无相应局部体征，且有相关高危因素，应考虑到不典型的早期心肌梗死的可能，若能及早发现并作进一步检查，积极治疗，预后可能较好经验与教训结论：对老年人出现上述症状，尤其是糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰者