正常产程中入量管理

正常产程中入量管理前言

为降低无医疗指征剖宫产，中国妇幼保健协会促进自然分娩专业委员会对核心的助产事宜技术进行了研究和推广，世界卫生组织明确指出分娩过程中及时补充能量和液体，是降低剖宫产的技术措施之一，但建议不要常规静脉补液，因此在分娩过程中应该如何补充能量和液体？补什么？补多少？是大家十分关心的问题，但是国内没有这方面的研究，为此专业委员会组织专家查阅了国内外文献，并根据各自的临床实践达成以下的“加强产程中入量管理”的共识。进食种类、数量的思考如何获得能量对产程的新认知1990年来有16篇相关文献其中3篇讨论了关于进食水和酮体干预的问题产程中入量管理的提出分娩过程中有关饮食的指南是空白，但是有趋势表明分娩中没有必要限制饮食出现相关趋势出现相关文献发现产程中消耗大量能量口服补液引起呕吐，对产程进展和胎儿是否有影响?CompanyLogo产程中进食数十年来争论焦点静脉输液造成孕妇不适、紧张、活动受限?过多进补低张液是否引起低钠血症?孕妇和新生儿是否存在酮症?产程中的能量需求是多少?如果需要全麻，误吸的风险有多大?CompanyLogo母亲艰苦的体力劳动和母亲（寻求舒适与产程进展）与胎儿（通过产道）的共同运动。从规律宫缩到胎儿、胎盘娩出的过程。威廉姆斯第20版产科学指出：再此期间，消耗过多能量且分娩的子宫肌层收缩是疼痛性的，故以“阵痛”一词描述分娩。分娩是体力付出与经受疼痛甚至痛苦的过程，需要不断保持能量与精神情感支持。分娩与产程产程的定义：产程的属性帮助体会产程中禁食的缺点1.不能有效提供能量保障产程正常.2.造成孕妇紧张产程中禁食的起源——麻醉20世纪20年代，分娩是威胁孕妇生命的主要因素，发达国家倡导住院分娩，30年代在受过教育的妇女中使用吗啡和蓖蓉碱麻醉，以减轻分娩疼痛，阴道分娩的孕妇中全麻非常普遍，而且不用麻醉师监护。产程中的能量需求是多少？

1992一家陆军医疗中心报道:产程中代谢需求相当于持续中等有氧运动的代谢，据此ACNM认为，美国运动医学院推荐运动过程中补充碳水化合物可以延缓疲劳。

运动医学研究证实，无论是在高强度、中等强度或是间断运动中，摄入碳水化合物不仅可以增强运动效能，还可以延缓疲劳，美国体育大学建议运动员运动1小时，就要补充碳水化合物饮料。WHO推荐:没有高危因素情况下，在产程中不干扰孕妇进食，进水，助产机构的医务人员应加强团队合作，制定方案鼓励低风险孕妇产程中进食。加拿大妇产科协会建议:活跃期孕妇可以进食流食或半流食美国助产协会建议:根据各地助产机构的指南低风险孕妇根据自身条件进食，观察产程中进食的安全性和并发症。根据不同助产机构临床实践的结论:没有并发症的低危孕妇在产程中不应该限制进食。关于产程中进食的相关规定我国没有经历产程中禁食的阶段，在国际共识认为产程中不应限制进食水的前提下，近年来随着剖宫产率的大幅增高，有些地区存在为准备急诊剖宫产而限制产程中进食水的情况。产程观察，护理没有出入量记录，没有针对入量是否充足的查体，医护人员没有相关知识点。国内尚未发现有文献报道产程中如何进食成如何进行静脉补充能量。与国外相比在产程中入量管理方面更是空白。促进自然分娩，保证产妇产程中有充足的能量补充是减少产程延长，减少滞产，减少催产素使用的重要保障。进行研究探讨十分必要。目前国内产程中入量管理状况产程中口服固体碳水化合物的观点碳水化合物在产程中对母儿的影响值得进一步更多的研究证实。1产程中口服碳水化合物随机对照双盲研究指出:根据运动学的经验，推断碳水化合物对分娩的孕妇有好处，然而研究结论恰恰相反，研究显示在分娩过程中根据孕妇意愿进补碳水化合物引起剖宫产率升高，进食后由于血流重新分配集中到消化道，造成子宫肌血流下降，能量供应不足影响子宫肌收缩。2澳大利亚悉尼四家分娩机构，产程中自愿进食和仅限于流食217名低风险孕妇分为四组，82名孕妇在第一产程的潜伏期自愿进食;10名孕妇在活跃期进食;31名孕妇从潜伏期开始直至分娩自愿进食;94名孕妇从潜伏期开始直至分娩仅进流食。结果:产程中潜伏期进食组比进流食组产程时间平均延长2.16小时，全产程进食总产程平均延长3.5小时，但呕吐发生率、产程中医疗干预(助产)和分娩结局两组没有差异.结论:认为进食可以加快产程进展这一观点提出挑战,但是孕妇不应该俱怕呕吐或使产程延长而拒绝进食，在分娩产程中还是根据自己意愿适量进食，活跃期可进流食。产程中饮用等张运动饮料Kublietal.2002年对60名伦敦孕妇进行前瞻随机研究，试验组是在第一产程末喝等张运动饮料，对照组喝水，发现对照组出现酮体，血糖下降，两组胃内容量相似，母儿分娩结局无差异。结论:产程中喝等张运动饮料减少酮体发生，没有副作用运动饮料减少了尿中酮症，不增加胃负担，分娩时吃固体食物有可能对孕妇造成危险，等张运动饮料增加营养素供应，不增加胃肠负担，可以在活跃期饮用。CompanyLogo产程中静脉补充能量的观点缩短产程的原因可以用运动生理的理论解释，子宫主要包含平滑肌，在产程中持续收缩和舒张，与骨骼肌运动模型相似，往持续运动中给予葡萄糖和生理盐水灌注，比单纯给盐水更有效增加肌肉的性能。输入葡萄糖随机前瞻性研究289名初产妇，观察到的结论是，无论葡萄糖浓度多大:都有缩短活跃期,第二产程的作用，(5%葡萄糖组比对照组盐水组)阴道分娩总产程缩短115分钟。9-30g/h葡萄糖静点不会引起代谢性酸中毒和新生儿低血糖。

1小时输入100G葡萄糖会引起代谢性酸中毒和新生儿低血糖。

25%葡萄糖+生理盐水初产足月单胎产妇，活跃期随机分两组，试验组以175ml/hr速度交替静点生理盐水和5%葡萄糖，对照组输生理盐水。结果:250名产妇参与研究，交替输入5%葡萄糖和生理盐水的试验组总产程明显缩短，滞产率下降；剖宫产率无明显差异，新生儿脐血PH高于对照组，没有酸中毒。结论:选择静脉补液，以175ml/h补液速度交替输5%葡萄糖和生理盐水比单纯输入生理盐水好。CompanyLogo产时、产后低钠血钠葡萄糖+催产素静脉点滴可以引起低钠血症建议改变产科实践，主张用生理盐水+催产素静点。1诊断:血钠≤130mmol/L为低钠血症。低钠血症原因:产程中对于水负荷的耐受力减少，中等量的液体量就可能引起低钠血症。低渗性脱原因:急性失水，只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。危害:可以危及母亲生命，影响子宫收缩.母亲低钠血症对胎儿的影响增加胎儿呼吸窘迫和高胆红毒血症风险。261名孕妇产程中摄入≥2500ml的液体，2/3是口服(1667m1)，血清钠下降.多因素分析表明低钠血症和液体入量相关，和催产素应用及硬膜外麻醉无关低钠血症造成第二产程延长，器械助败后紧急剖宫产增加。2所有的发表的和未发表的随机实验，为了治疗产程中酮症，采用:1.增加经口入量2.静脉输液3.两者联合使用。但是静脉输液疗法可能会有不良作用，影响母体胰岛素和葡萄糖水平，引起新生儿低血糖。CompanyLogo产程中酮症的干预（2012年考克兰图书馆发表“产程中酮体的干预”的综述）1在产程中酮症很普遍，归咎于增加的身体压力及经口摄入液体减少。产程中酮症对母亲及胎儿的影响不是很明确，是否在产程中为了母亲和胎儿的健康要求干预酮症(比如静脉输液或增加经口的液体入量)都不确定。3静脉输液的效果在对于临床重要结局比如胎儿窘迫以及新生儿低血糖并没有有效的信息评估。检测酮症及治疗产程中酮症的临床重要性还不是很明确。在正常情况下，尿酮述被认为是增加的能量需求的正常生理反应，提示有必要增加热量摄入。产程中入量制定产程中监测入量的制度:可借鉴WH01996年，2003年自然分娩指南中产程中营养和应对入院时出现产科问题的内容。出现以下两种或多种症状——口渴口服补液——眼窝凹陷脱水如果不能口服——口唇发干3小时静脉输3000mL落实WHO的倡议:对于低风险产妇提倡产程中自由进食水。产房护理应有出入量记录，包括口服入量。产程中尽量吃容易消化的食物，在活跃期及第二产程建议进流食。确保产妇有足够的水分，但不能过量。可口服各种果汁、运动型饮料茶和水，(水适当控制<1000m1)。CompanyLogo产程静脉补液123对于不愿进食，频繁呕吐者，有脱水表现者，应静脉输液。静脉输液应注意种类与数量。没有证