机制导向性疼痛治疗20140517

机制导向性疼痛治疗四川大学华西医院疼痛科杨邦祥病例1老年男性，88岁，耵聆癌，术后、放疗后，头颈面部中到重度痛持续？痛，伴阵发性痉挛样痛、烧灼感、麻木感、针刺感，说话、进食等诱发痛，每小时发作数次到十数次不等先后西乐葆、曲马多、吗啡缓释片疼痛控制不佳联合依托考昔60-120mgqd、曲马多缓释片0.1bid、加巴喷丁胶囊0.1-0.4tid/0.3qid，1周疼痛控制，1月满意曲马多缓释片0.1bid、曲马多速释片50mg或泰勒宁1片prn、加巴喷丁胶囊0.3qid，维持3年奥斯康定10mgbid、加巴喷丁胶囊0.3qid，维持半年病例2中年男性，56岁，胰腺癌晚期，肝、腹腔转移，腹部背部痛持续性胀痛腹腔神经丛无水乙醇注射术后奥斯康定80mgbid，多瑞吉8.4mgq72hNRS平均6分，阵发性加重可达8分，要求肌注吗啡、地佐辛等药物特耐40mgim

异常舒适，NRS2分以下，睡眠改善加依托考昔60mgqd，NRS2分以下，腹部舒适，睡眠改善，逐渐减药至奥斯康定10mgbid，多瑞吉4.2mgq72h病例3青年男性，47岁，左胸背部带状疱疹10+天入院，左胸背部痛多种形式疼痛，NRS4-10分，日常活动及睡眠受到严重影响抗病毒治疗、皮肤护理、神经营养、消炎镇痛依托考昔60-120mgqd、镇痛药舒敏0.1bid、普瑞巴林75-300mgbid、得理多100-200mgbid、硬膜外神经阻滞4次、阿霉素椎旁注射2次、阿普唑仑0.4mgqn，3月，NRS1-6分，日常活动及睡眠受到影响欣百达60mgqn，NRS1-6分，严重痛的时间减少，日常活动及睡眠改善维持32月，逐渐减量完全停药疼痛定义国际疼痛学会(IASP)1986年对疼痛的定义：疼痛是与真正或潜在组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感体验。病因和机制外伤潜在（隐性）损伤劳损、精神创伤中毒手术感染肿瘤创伤8组织损伤与疼痛损伤直接刺激神经末梢局部组织反应对神经末梢的次级刺激神经可塑性（plasiticitymodulation）变化后的结果-敏化21:30病理性疼痛慢性疼痛神经病理性疼痛疼痛的分类生理性疼痛急性疼痛伤害感受性疼痛病理性疼痛自发性疼痛：无外界刺激，但伤害因子持续存在、神经细胞因敏化而自发放电痛觉过敏：神经细胞敏化，受到轻微刺激即产生明显反应触诱发性疼痛（Allodynia

）:神经细胞敏化，非伤害刺激也导致伤害性反应持续性疼痛：伤害刺激持续存在、神经细胞因敏化而持续放电敏化对病理性疼痛发生的重要意义定义：敏化是指整个神经系统对刺激的敏感性增强外周及中枢内在表现：自发放电、反应过度、持续放电、阈下反应外在表现：自发性疼痛、痛觉过敏、持续性疼痛、触觉诱发痛重要提示各种损伤是最最重要的始动因素外周信号对中枢神经元的“bombard（轰炸）”是疼痛发生过程的关键因素敏化是病理性疼痛产生的基础免疫系统的作用许多因子参与具体尚不清楚共同通路-神经信号产生、传（导）递、处置及表达（interpretation）急性痛/慢性痛急性痛：损伤及其修复过程的疼痛慢性痛：传统定义为损伤后疼痛持续3月以上的疼痛；目前有很多学者认为超过损伤愈合期仍存在的疼痛就是慢性痛伤害感受/神经病理性疼痛伤害感受性（疼痛感觉）系统的正常反应（生理性疼痛）或功能异常（神经病理性疼痛）疼痛病理生理类型的诊断伤害感受性疼痛完整的上海感受器受到刺激而引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关疼痛的性质常为酸痛、胀痛、锐痛等常见的伤害感受性疼痛：外伤、手术、感染、炎症等疾病急性期导致的疼痛神经病理性疼痛的评估NeP诊断要点临床医生问诊要点患者疼痛特点(如灼烧样疼痛、电击样疼痛等)和位置(神经支配区域及扩散区域)可能导致NeP的疾病史，如带状疱疹病史、慢性糖尿病史患者近期疼痛程度及疼痛对日常生活的影响，尤其是否存在焦虑/抑郁等症状常用的检查对痛觉异常的检查，可检查针刺诱发的疼痛，当用锐物轻刺皮肤时，患者会感觉到浅表的锐痛；而检查冷刺激相关疼痛，可以用20度左右的物体如音叉接触患者皮肤，患者即感觉到烧灼感、疼痛对痛觉过敏的检查，使用大头针轻刺皮肤时，针刺诱发的痛觉过敏的患者会感觉到浅表的锐痛；使用制冷剂(如丙酮)接触皮肤检查冷刺激相关的痛觉过敏，患者会感觉到烧灼感和疼痛电生理（NCV）检查：确定神经病变部位；了解病变性质化验检查：全血细胞、常规生化、血糖、甲状腺功能等组织活检：淀粉样变性、结节病性等另外还可以通过一些疼痛量表及调查问卷来帮助我们的诊断与评估。20DN4问卷（Douleurneuropathicpain4Q）4个问题，共10个选项；每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为NeP（敏感性82.9%，特异性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.患者自评量表：IDPain是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您是否有灼烧或如火烧一般？+103.Didthepainfeelnumb?您是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您是否感觉如触电一样？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您是否会因触碰衣服或床单而疼痛加剧？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10总分评分6个问题最低分=-1最高分=5PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大22IDpain的评分上图的数据来源于PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565.疼痛管理

painmanagement应对疼痛原则生理性疼痛保护或控制（手术）病理性疼痛：必须得到合理的治疗，尤其影响患者生活质量者疼痛治疗的核心理念--

神经（功能）调节术病理性疼痛是机体（神经系统各水平）功能异常的反应或表现组织损伤神经系统敏化—疼痛兴奋性增高抑制系统功能下降疼痛治疗--调节（神经）功能，脱（弱）敏，使机体功能趋于正常与疼痛调制过程相关的因素遗传学特质（种族、基因组、性别……）生理特征：年龄……手术种类、部位、创伤大小√创伤修复过程√针对痛的治疗及方式√心理、社会因素（人格、焦虑抑郁状态、认知行为）……√疼痛治疗的常见方法药物疗法物理疗法心理疗法中医治疗经皮神经点刺激、经硬膜外神经电刺激、深部脑电刺激介入治疗：神经阻滞、微创、外科手术、全身阿片类药物抗焦虑、抑郁药心理学方法深部脑电刺激硬膜外或鞘内阿片类药物硬膜外局部麻醉药经皮神经电刺激TENS脊髓电刺激SCSCNS局麻药(浸润,外周神经阻滞)NSAID´sParacetamolOpioids按摩针灸物理治疗PNS多靶向、多模式的疼痛治疗30疼痛治疗的方法与机制杜绝伤害（X√）针对各种损伤因子：清除、封闭其作用NSAIDS、激素等消除减弱信号的产生，阻断、减弱信号上传局部麻醉药、阿片类、普瑞巴林、加巴喷丁等增强下行抑制普瑞巴林、抗抑郁焦虑药物、心理治疗等降低神经的兴奋性伤害感受性/神经病理性疼痛对药物治疗的敏感性伤害感受性疼痛一线用药NSAIDS阿片类神经病理性疼痛一线用药钙通道调节剂：普瑞巴林、加巴喷丁钠通道调节剂：卡马西平5-HT/NA再摄取抑制剂：度洛西丁、文拉法辛利多卡因贴片治疗方法的选择原则按机制分阶段多模式联合疼痛的的治疗及其转归（急/慢性;伤害感受/神经病理性）创伤正常愈合NSAIDSPBL疼痛的转归（急/慢性;伤害感受/神经病理性）疼痛慢性化经久不愈慢性产生但最终治愈癌症的药物治疗，阿片类占主导地位据临床统计，70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制！黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P442.徐建国，《医师报》.2009(20).轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾体类抗炎药物弱阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物强阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物1986年，WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦虑药物，我国开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案：NSAIDs：非甾体类抗炎药物阿片类药物尽管具有卓越的镇痛疗效，但神经病理性疼痛患者对其只有部分敏感2提示10-30%癌痛控制不良疼痛治疗的机制与方法辨别是伤害感受性痛还是神经病理性疼痛，选择药物的种类评估疼痛的程度，选择药物的阶梯非阿片类药物弱阿片类药物非阿片类药物强阿片类药物非阿片类药物心理治疗神经功能调节药其它辅助药物三阶梯用药方案AB病例1老年男性，88岁，耵聆癌，术后、放疗后，头颈面部中到重度痛持续？痛，伴阵发性痉挛样痛、烧灼感、麻木感、针刺感，说话、进食等诱发痛，每小时发作数次到十数次不等先后西乐葆、曲马多、吗啡缓释片疼痛控制不佳联合依托考昔60-120mgqd、曲马多缓释片0.1bid、加巴喷丁胶囊0.1-0.4tid/0.3qid，1周疼痛控制，1月满意曲马多缓释片0.1bid、曲马多速释片50mg或泰勒宁1片prn、加巴喷丁胶囊0.3qid，维持3年奥斯康定10mgbid、加巴喷丁胶囊0.3qid，维持半年病例2中年男性，56岁，胰腺癌晚期，肝、腹腔转移，腹部背部痛持续性胀痛腹腔神经丛无水乙醇注射术后奥斯康定80mgbid，多瑞吉8.4mgq72hNRS平均6分，阵发性加重可达8分，要求肌注吗啡、地佐辛等药物特耐40mgim

异常舒适，NRS2分以下，睡眠改善加依托考昔60mgqd，NRS2分以下，腹部舒适，睡眠改善，逐渐减药至奥斯康定10mgbid，多瑞吉4.2mgq72h病例3青年男性，47岁，左胸背部带状疱疹10+天入院，左胸背部痛多种形式疼痛，NRS4-10分，日常活动及睡眠受到严重影响抗病毒治疗、皮肤护理、神经营养、消炎镇痛依托考昔60-120mgqd、镇痛药