IVF控制性促排卵的新概念

IVF控制性促排卵的新概念Dr.MiltonLeong

MDCMDSc(McGill)Director,IVFCenter,HKSHSpecialistinReproductiveMedicineAdjunctProfessor,OBS-GYN,McGillUniversity回顧“金標準”討論替代方法介紹IVF中卵巢準備的概念學習的目的

在ART治療中易接受的治療方法現狀將來更好的易接受的治療方法.

藥物刺激下的卵巢

IVF中的卵巢刺激自然周期Clomiphene,Clomiphene/HMGHMGFSH/GnRH抑制劑刺激方案FSH/GnRH拮抗劑刺激方案5-20%Allcyclestreatedinearly1980’s過早LH峰

質量差不受精或妊娠率極低取消取卵手術5-20%Porteretal.,198411例IVFGnRH抑制劑.(buserelin)於月經第一天開始用開始用HMG或FSH刺激卵巢，whenallovarianfolliclesandtheendometriallininghasdisappearedonultrasound(average15days)獲得1例繼續妊娠首次使用GnRH-抑制劑長方案結果GnRHa

長方案vs

無降調節

meta-分析OddsratiosforIVFclinicalpregnancyafterGnRH-aversusclomiphene/FSH/hMGovulationinductionprotocols降調節

DecaLongLucLongBus<40<40<40取卵例数697661获卵数881885726MTII卵数647,73%642,73%552,76%MTI卵数136,15%44,5%101,14%受精率74%76%71%平均移植胚胎数妊娠率/ET51%49%44%种植率20%22%18%平均年龄34.433.234.9AgonistStudies

2000-2001

GnRH抑制剂副作用过度抑制:LH过低,影响雌激素的产生以及黄体期孕酮的产生导致低反应,早期流产等不良妊娠结局.其他:疗程过长,用药更多,花费更多,取消周期多,非自然改变GnRH的自然结构生成GnRH抑制剂12436598107pyro(Glu)–His–Trp–Ser–Tyr–Gly–Leu–Arg–Pro–Gly–NH2激活

GnRH受体调节GnRH受体亲和力调节生物活性GnRH

抑制剂结构为了达到拮抗的效果,而改变更多的GnRH自然结构而不仅仅是6位和10位氨基酸12436598107pyro(Glu)–His–Trp–Ser–Tyr–Gly–Leu–Arg–Pro–Gly–NH2激活GnRH受体调节GnRH受体亲和力调节生物活性GnRH拮抗剂的结构拮抗剂抑制剂即时起作用(缩短治疗时间)避免激素撤退症状垂体无需恢复时间预处理时间长垂体脱敏过程中发生激素(E2)撤退症状停止治疗后2周左右垂体恢复Gn分泌比较0.125mg/day0.25mg/dayP周期数121331平均年龄37.1±4.037.5±4.2NS刺激天数9.3±1.79.4±1.8NSFSH用量(amp)31.4±14.436.0±14.50.004E2(HCG日)(pg/ml)1943±941.82028.0±1376.0NSLH(HCG日)(IU/L)3.5±3.92.1±1.90.001取卵1160(9.6)3198(9.7)NSMTII902(77.75%)2503(78.26)NS受精(率)770(85.4%)2085(83.3%)NS移植胚胎数2.8±0.82.9±0.8NS妊娠率/ET50/121(41.3%)106/331(32.0%)NS(P=0.066)种植率17.3%13.4%NS(P=0.081)Cetrotide0.125mgvs0.25mg,2004–Sep2006GnRH拮抗剂结论:为何为了避免5-10%的过早LH峰而对100%患者应用降调节?避免过度抑制和低反应抑制LH峰有效降低过度刺激更低的费用拮抗剂vs

抑制剂CetAgonist<40≥40<40≥40取卵例数37118417123获卵数399413882126199MTII卵数2984(75%)1055(76%)1575(74%)152(76%)MTI卵数526(13%)160(12%)205(10%)25(13%)ICSI’d数3269113117291732PN数24728701303126受精率76%77%75%73%移植胚胎总数103952153262平均移植胚胎数/ET2.7妊娠例数14525825妊娠率/ET39%14%48%22%种植率17%5%20%10%平均年龄35.141.833.741.5卵巢刺激伴随的问题费用身体上的痛苦即时的副反应远期副作用OHSS卵巢刺激伴随的问题药物费用增加IVF的40%费用30%的患者因为

费用原因而不选择IVF治疗 (fertilitysurveybyYWCAHK2002)

在2项IVF调查中

(1996年欧洲和1998年香港),50%的不育夫妇知道IVF但不选择这项治疗主要原因:信仰,费用,担心药物副作用卵巢刺激伴随的问题潜在的癌症风险:使用Clomiphene

增加卵巢上皮侵袭性和临界性肿瘤发生率

GravidRR1.4

NulligravidRR27.0Whittemore,Harrisetal1992

卵巢刺激伴随的问题OHSS所有使用FSH的IVF周期中有6%的发生率

1.5%重度而在无刺激周期中无OHSS发生卵巢刺激伴随的问题浪费人体资源 -过多卵子?如何处理 -过多胚胎?-更严重的问题多胎妊娠及其并发症适时个体化方案更多应用

更易让患者接受的替代方案NewMindset不要使用刺激方案考虑为取卵而准备卵巢考虑患者进行更好的治疗减少对患者的损伤在所有IVF的病例中,我们应该不再去想刺激卵巢,而应开始考虑,我们是为取卵做卵巢准备.只有这样做,我们才能将我们的思想集中在如何更好地为患者服务,首要考虑的是患者的利益,而不是我们的利益.人性化治疗随访容易副作用少

(短期/

远期)经济上更容易承受治疗效果更好并发症更少更加人性化的治疗简化随访无

/微刺激单胚移植自然周期IVF微刺激IVFIVM自然周期IVF结合IVM自然周期IVF自然周期IVF可以为一些不孕夫妇提供更有效更经济的治疗选择

为了获得最佳结果,自然周期IVF可以连续进行避免使用昴贵的药物和降低监测频率,使之较常规治疗费用低.自然周期IVF的累积妊娠率NargundGetal.2001Cumulativeconceptionandlivebirthratesinnatural(unstimulated)IVFcycles.HumanReprod

16,259-262.自然周期IVF的累积活产率NargundGetal.2001Cumulativeconceptionandlivebirthratesinnatural(unstimulated)IVFcycles.HumanReprod

16,259-262.微刺激IVF目的是应用自然周期中自然发育的主导卵泡应用GnRH拮抗剂,避免

LH峰.OHSS发生率可忽略.HeijnenEetal.2007Lancet369,743-749.取卵准备自然周期IVF微刺激IVFIVM/IVF卵巢刺激FSHFSH/抑制剂降调节FSH/拮抗剂为取卵做卵巢准备A组年轻既往史无特殊,无其他疾病既往妊娠史AFC>7不使用刺激方案为取卵做卵巢准备B组PCO既往低反应史基础FSH(Day2)水平升高IVM/IVF刺激或不刺激为取卵做卵巢准备C组无