VELA呼吸机与血气分析

血气分析的快速阅读

及呼吸机的使用2023/2/41血气分析血气分析：判断机体是否存在酸碱失衡以及缺氧和缺氧程度。氧合功能：血液中气体O2,CO2酸碱平衡状况：血液中酸碱:H+,HCO3-

2023/2/42从动脉血气中得到了什么？

2023/2/43呼酸合并代碱单纯性呼酸单纯性代酸

代酸合并呼酸代酸合并呼碱单纯性呼碱呼碱合并代酸呼碱合并代碱单纯性代碱代碱合并呼酸代碱合并呼碱

血气分析参数

↙

↘

Ph<7.35 Ph>7.45

酸中毒 碱中毒

↙↘

↙↘

PaCO2>45HCO3-<22PaCO2<35HCO3->27

↓↓

↓

↓

主为呼酸 主为代酸 主为呼碱

主为代碱

↓

↓↓↓呼酸合并代酸2023/2/44动脉血液气体分析指标PH：是[H+]的负对数。血液PH值实际上是没有分离血细胞的血浆的PH，正常值为7.35~7.45。pH异常可以肯定有酸碱失衡，pH正常不能排除无酸碱失衡。pH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡PO2:血浆中物理溶解的O2产生的分压。正常值：80~100mmHg。低氧血症：PaO2≤79mmHg，60～79mmHg为轻度；40～59mmHg为中度；呼吸衰竭<40mmHg为重度<20

mmHg生命难以维持

2023/2/45PCO2：指血浆中物理溶解的CO2所产生的分压，是反映呼吸性酸（碱）中毒的重要指标。正常值为35-45mmHg,平均40mmHg。PaCO2≥46mmHg呼酸

46～60mmHg轻度呼酸

61～80mmHg中度呼酸

>80mmHg重度呼酸（抑制呼吸）

PaCO2≤3４mmHg呼碱2023/2/46其他常见血气指标动脉血氧饱和度

（SaO2）：间接反映组织缺氧的程度，评价组织摄氧能力。正常值：95℅～98℅肺泡－动脉氧分压差（PA-aO2或AaDO2）：指肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差值。是判断肺换气功能正常与否的一个依据。呼吸指数（RI）:PA-aO2或AaDO2／PaO2吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）2023/2/47血浆总CO2含量：指血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中HCO3－结合形式占95％，物理溶解约5％，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2

。正常值：28±4mmol/L。碱剩余（BE）:表示血浆或全血碱储备的情况,是观察代谢性酸(碱)中毒的重要指标。正常值为(+3~-3)mmol/L,平均0。实际碳酸氢根（AB）：血浆中HCO3-的实际含量。标准碳酸氢根（SB）：PaCO2为40mmHg,HbO2为100%，温度为37.0℃时测得的HCO3-含量。正常人AB=SB=22~27mmol/L,均值24mmol/L2023/2/48缓冲碱（BB）：体液阴离子中有一组抗酸物质如HCO3-、HPO42-、Pr-总称BB，正常值为42~54mmol/L。CO2-CP：指血HCO3-中CO2的含量，正常值为：50~71Vol%(23~31mmol/L)。血氧饱和度（S-O2）：为HbO2被全部Hb除所得的百分率。正常值为92~99%。血氧含量（C-O2）：血液中所含O2的总量。C-O2=Hb×S-O2×1.34＋PO2×0.0032023/2/49血气分析三步法是否存在酸中毒或碱中毒，看pH值如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性，看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性异向改变为呼吸性如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg

则pH值反方向改变0.08（±0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒2023/2/410练习（1）病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2↓和pH↑

值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高

2×0.08（±0.02）即7.56±0.02，与实际

pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒2023/2/411练习（2）病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸2023/2/412动脉血气六步分析法第一步：验证血气结果是否正确第二步：判断是否存在酸碱失衡第三步：确定原发呼吸还是代谢第四步：利用公式明确是否失代偿第五步：计算阴离子间隙（代谢性酸中毒）第六步：评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系2023/2/413第一步：结果血气结果是否正确根据Henderseon-Hasselbach公式PH∝HCO3-/PaCO2∝HCO3-/H2CO3评估血气数值的内在一致性：[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-][H+]和PH换算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际[H+]158126100706350403225202023/2/414PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70

实际[H+]15812610070635040322520

男性，76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院查血气pH7.14，PaCO2

32mmHg，PO262mmHg，HCO3-8mmol/L第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH7.14pH和[H+]数值不一致，该血气结果有误2023/2/415第二步：判断是否存在酸碱失衡

PH＜7.35

酸血症

PH＞7.45

碱血症

通常这就是“原发异常”即使PH值在正常范围也可能存在酸中毒或碱中毒。2023/2/416第三步：确定原发呼吸还是代谢PH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系：

在原发呼吸障碍时，PH值和PaCO2改变方向相反在原发代谢障碍时，PH值和PaCO2改变方向相同

酸中毒呼吸性PH↓PaCO2↑酸中毒代谢性PH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性PH↑PaCO2↓碱中毒代谢性PH↑PaCO2↑2023/2/417第四步：利用公式明确是否失代偿通常情况下，代偿不会过度；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。计算公式代偿时限代偿极限代酸PaCO2=1.5×HCO3+8±212~24h10mmHg代碱PaCO2=0.75×HCO3+21±1.512~24h55mmHg呼酸急HCO3=[(PaCO2-40)/10]+24Mins30mmol/l慢HCO3=[(PaCO2-40)/3]+243-5d45mmol/L呼碱急HCO3=24-[(40-PaCO2)/5]Mins18mmol/L慢HCO3=24-[(40-PaCO2)/2]3-5d12-15mmol/L2023/2/418第五步：计算阴离子间隙AG（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2，正常的阴离子间隙约为10mmol/L

。正常值：AG12±4（8-16）mmol/L异常：AG>16mmol/L为高AG代酸第六步：如果AG升高，评价AG升高与[HCO3-]降低的关系查看∆AG与∆[HCO3-]

的关系，判断是否存在混合酸碱失衡2023/2/419呼吸机Vela呼吸机是美国鸟牌第四代呼吸机。具备有创及无创通气模式。2023/2/420呼吸机介绍呼吸机：借助人工呼吸机装置，产生或辅助患者呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。呼吸机类型或模式不同，工作原理也不尽相同，但最终目的还是改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。具体作用环节：产生呼吸动作，改善通气，改善换气，减少呼吸做功，纠正病理性呼吸动作。主要改善通气，对改善换气功能能力有限。2023/2/421呼吸机分类使用类型：控制性（CMV）和辅助性（AMV）。控制性（CMV）:自主呼吸消失或减弱状态下，完全由呼吸机产生、控制和调节患者的呼吸。辅助性（AMV）：自主呼吸存在状态下，由呼吸机辅助或增强患者呼吸动作。按吸呼气相切换方式：定压、定容、定时通气频率：高频与常频（60次/分）适合对象：婴儿、小儿、成人对人体危害：有创、无创2023/2/422

呼吸机与病人的连接

优点：无创、安全、有效缺点：需密切监护避免延缓插管时机优点:方便,迅速,气道维持更容易.无需喉镜缺点:密封不好,胃胀气发生率高,口腔分泌物增加

优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底2023/2/423呼吸机机械通气的作用1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3.纠正低氧血症，呼吸性酸中毒4.减少呼吸肌的作功。5.肺内雾化吸入治疗。6.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。7.用于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。2023/2/424机械通气的相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血气管-食管瘘但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。机械通气无绝对禁忌症。2023/2/425适应症任何原因引起的心跳呼吸骤停：心肺复苏中毒所致呼吸抑制和呼吸衰竭神经肌肉功能障碍：外伤导致高位截瘫脑部疾病：脑卒中，脑外伤，脑炎，脑部手术，癫痫持续等各种导致脑水肿，脊髓、神经根、呼吸机肉受损造成的呼吸抑制、减弱、停止胸、肺部疾病：ARDS、严重肺炎。COPD急性加重，哮喘急性发作。胸部外伤致肺挫伤，连枷胸等，只要出现低氧血症需要强化气道管理——保持呼吸道通畅，防窒息，应用呼吸抑制药预防性使用——心胸外科手术2023/2/426应用指针经积极治疗后病情恶化，意识障碍：1.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分2.呼吸节律异常。3.自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：1.PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；2.PaCO2进行性升高，pH动态下降。3.COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg2023/2/427使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（A/C、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、IPPV）5.确定机械通气的分钟通气量(MV）。6.确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)。7.确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(>88-90%).2023/2/4288.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。2023/2/429vela呼吸机组成及板面按钮功能分类2023/2/430主机湿化器移动支架2023/2/4312023/2/432报警消除报警静音屏幕冻结手动通气雾化锁定2023/2/433吸气保持呼气保持纯氧确认锁定取消2023/2/434触摸屏参数旋钮预设模式2023/2/435模式触摸按钮对话框2023/2/436呼吸机的常用辅助呼吸模式2023/2/437

A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时

B.辅助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)

病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人多功能呼吸机A/C模式（AMV/CMV）：AMV与CMV不取决于呼吸机类型，主要取决于患者是否有呼吸动作。对有自主呼吸的就是AMV，对无自主呼吸的就是CMV。2023/2/4382023/2/4392023/2/440

C.同步间断指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用2023/2/4412023/2/4422023/2/443

D.持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)

呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用2023/2/4442023/2/445

E.压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。呼吸频率由病人决定.2023/2/4462023/2/447其他呼吸机的常用辅助呼吸模式压力/容量双控模式:压力调节容量控制(PRVC),容量保证压力支持（VAPS）指令分钟通气（MMV）容量支持通气（VSV）压力释放通气（APRV）成比例辅助通气（PAV）2023/2/448呼吸机功能呼气末正压通气（PEEP）呼气延迟叹息吸气末屏气反比通气自动流量自动气道补偿2023/2/449VELA呼吸机其他监测项目2023/2/450屏幕选择2023/2/4512023/2/4522023/2/4532023/2/4542023/2/4552023/2/4562023/2/457工作时间2023/2/458呼吸机的参数设定1潮气量（TV）×呼吸频率=分钟通气量（MV）成人潮气量一般为8～15ml/kg，6～8ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。同时兼顾呼吸频率，自主呼吸频率过快时，初始设置频率与自主频率接近。并适当降低TV。2023/2/459呼吸机的参数设定2呼吸机机械通气频率的设置1.自主呼吸频率正常16-24次/分为减少无效腔、保障有效肺泡通气，可采用低频高TV方式，呼吸频率12-15次/分。2.COPD为降低气道阻力，稍慢频率12-15次/分。3.限制性肺部疾病气道阻力基本正常，气体交换减少，可选稍快频率18-24次/分4.肺功能正常12-15次/分5.中枢性呼吸不规则或频率过快，呼吸频率不宜过慢，必要时＞24次/分,否则容易出现呼吸机对抗.2023/2/460呼吸机的参数设定3呼吸机吸/呼比的设置

1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶1.5～1∶2。

2．对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。

3．吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。2023/2/461呼吸机的参数设定4大多数触发灵敏度均是针对吸气相压力触发-1—-2cmH2O流量触发1—-3L／min设置水平越高,触发难度越大.流量触发较压力触发敏感.2023/2/462呼吸机的参数设定5通气压力(吸气压力)，抵消胸肺的弹性阻力使肺膨胀。一般15-20cmH2O,主张＜25-30cmH2O应用呼吸机治疗时，完成TV设置就等于设置了合理的通气压力，一般只需设置上限和下限通气压力与肺、胸顺应性成反比，如肺水肿、ARDS、广泛肺纤维化时，需适当提高吸气压力，才能达到满意的TV2023/2/463呼吸机的参数设定6PEEP（呼气末正压）一般5-10cmH2O常规低水平3-5cmH2O具体操作需依靠临床经验及技巧PEEP过低致不能使萎陷肺泡复张，PEEP过高致呼吸机相关肺损伤。2023/2/464呼吸机的参数设定7FiO2为纠正低氧血症可将FiO2设置为100％应控制在30分钟-1小时内,随着低氧血症纠正将FiO2逐渐降低至60％>50%应警惕氧中毒2023