产后出血-裂伤

产后出血预防、评估及治疗

产道因素

北京协和医院产科 马良坤2/4/20231产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤Thrombin1%Tone70%Tissue10%Trauma20%2/4/20232生殖道损伤及其危险因素宫颈、阴道会阴等软产道裂伤器械助产；会阴保护不当生殖道血肿剖宫产术中裂伤、切口延长产程过长；胎位不正；胎头过低子宫破裂子宫疤痕；钝性创伤；自发性少见子宫内翻2/4/20233软产道裂伤的高危因素?

软产道裂伤的医源性因素?2/4/20234软产道裂伤的高危因素会阴组织弹性差急产产力过强会阴扩张不充分宫颈未开全就屏气用力巨大儿阴道助产，产钳较明显2/4/20235软产道裂伤的医源性因素会阴切开指征掌握不好会阴切开时机掌握不好缝合时止血不彻底宫颈未开全行阴道助产梗阻性难产子宫疤痕发生子宫破裂出血2/4/20236软产道裂伤的临床表现胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血新鲜血2/4/20237检查会阴撕裂之前的准备工作母婴一般情况好维持产妇静脉输液胎盘已经娩出出血量正常、可以控制子宫收缩好，宫底高度脐下清理产床，重新铺无菌巾产妇有舒服的体位2/4/20238检查会阴撕裂的步骤保证良好的光线戴无菌手套有助手协助坐在两腿中间探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度两把卵圆钳检查宫颈2/4/20239检查会阴撕裂的步骤鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？目测或感觉阴道深部撕裂的深度确认撕裂的顶端注意检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹隆撕裂检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合确认直肠是否完整2/4/202310会阴的解剖球海绵体肌会阴浅横肌肛提肌肛门外括约肌

2/4/202311产道裂伤的分度2/4/202312会阴I度裂伤会阴I度裂伤：会阴皮肤、阴道口附近的粘膜裂伤，很浅。

2/4/202313会阴II度裂伤会阴II度裂伤：会阴体肌层裂伤球海绵体肌会阴浅横肌会阴深横肌提肛肌

2/4/202314会阴III度裂伤会阴III度裂伤：肛门外括约肌完全或部分断裂，甚至阴道直肠膈及部分直肠前壁有裂伤（会阴IV度撕裂）2/4/202315软产道裂伤的治疗识别裂伤，彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤施行修补手术需要适当的麻醉、照明有经验的产科医生助手拉勾2/4/202316软产道裂伤的治疗第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合每针缝合要兜底，避免遗留死腔缝合时进针和出针方向要与切面垂直有活跃出血要结扎止血缝合后常规肛查并记录取出阴道内的带尾纱布2/4/202317生殖道血肿的治疗

逐渐增大的血肿

在血肿内留置引流管引流缝合血肿切开血肿，清除积血、止血、缝合阴道填塞如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞2/4/202318软产道裂伤的处理流程图胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴准备：适当的麻醉，有经验的产科医生和助手拉勾应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿注意： 切开血肿第一针要超过裂伤顶端0.5cm

清除积血止血宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合 缝合宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合 必要时置橡皮引流避免遗留死腔避免损伤膀胱、输尿管及直肠缝合后应常规检查直肠确认裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。2/4/202319子宫内翻及其危险因素医源性第三产程中发生内翻牵拉盆腹腔内组织血管迷走神经反射血管扩张阴道出血增多，低血容量性休克危险因素多产，胎盘位于宫底注意第三产程的处理！2/4/202320子宫内翻的治疗药物使子宫放松：硫酸镁、舒喘灵手法复位：手掌置于宫底、手指加压回复子宫2/4/202321剖宫产术中裂伤、切口延长预防宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头治疗连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，注意识别缝合裂伤的尖端（pitfall）阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血2/4/202322讨论：剖宫产手术的细节问题手术前要核对的事项腹壁手术切口的选择麻醉方式的选择预防麻醉后低血压确保麻醉效果子宫切口的选择扩大子宫切口的方法娩出胎儿的时机娩出胎盘的时机缝合子宫切口要点术中子宫肌瘤的处理要点

剖宫产术中如何预防子宫内膜异位症手术记录2/4/202323子宫破裂的病因分类在妊娠之前存在子宫损伤或畸形子宫肌层的手术史剖宫产史或子宫切开史既往子宫破裂史进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史输卵管间质部妊娠行宫角切除术史既往子宫创伤史器械损伤史:刮宫、吸宫锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹前次妊娠子宫破裂先天畸形未发育的宫角妊娠2/4/202324子宫破裂的病因分类在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形分娩之前持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；羊膜腔内注入药物，或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；宫腔内压力导管穿孔；内倒转；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠分娩之中内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大；困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长妇科疾病胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后位子宫

2/4/202325子宫破裂的病理分类按照破裂的程度不同分类完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开，uterinerupture先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂，uterinedehiscence最常见的原因剖宫产史占92%其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当重视剖宫产史的孕妇，规范催产素治疗

2/4/202326子宫破裂的临床表现症状和查体可能并不典型病理缩复环横膈刺激症状，胸痛宫缩停止胎盘早剥血容量不足胎儿宫内窘迫胎先露可能不在骨盆入口处在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫并发症和死亡率都很高，必须重视！2/4/202327子宫破裂的治疗