导管相关性感染临床药师如何处理与监护

临床诊断Company

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初步诊断:符合下列情况之一1.发热>38℃，无其他原因解释.2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除理化因素外）；3.静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝织炎）；病原学诊断：导管尖端培养或血培养分离出有意义的病原微生物Company

Logo发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行致皮下导管导管接口部位感染经血行污染导管端口输液污染Company

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Logo中心静脉导管相关性感染（CentralVenousCatheter-relatedInfection，CVC-RI）

中心静脉导管相关性感染因素1.导管类型

2.置管的位置

.3.导管留置时间

4.患者的因素

5.置管期间的护理水平

6.全肠外营养

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Logo导管类型

导管材料可以影响血栓形成和微生物的附着，使用聚乙烯导管时，其血栓性静脉炎的发生率为70%,柔软的硅胶和聚氨酯类导管更少形成血栓。与单腔导管相比双腔三腔更易引起导管相关性感染。Company

Logo置管的位置

目前三种常用的中心静脉置管途径中CVC-Ri

的发生

：

股静脉置管>颈内静脉置管>锁骨下静脉置管

股静脉插管CVC-RI发生率高达68.2%，颈内静脉22.78%，锁骨下静脉仅为9.19%。Company

Logo股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；腹股沟区皮肤凹凸不平，导致穿刺点密闭性较差，且股静脉血流慢，红细胞、血小板易发生聚集形成血栓，成为细菌侵入后的培养基颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，敷料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染。建议需要中心静脉留置导管的病人，最好选用锁骨下静脉.Company

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导管留置时间

随着置管时间的延长，导管相关性感染的发生率也随之增高。通常留置深静脉置管病人可延至14天，而且相

对安全。尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即可停用。Company

Logo患者的因素

严重的基础疾病、免疫功能低下、低蛋白血症等使中心静脉相关性感染的发生率明显增加Company

Logo全肠外营养

葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，且由于导管这个异物的存在，细菌不会被机体的免疫系统完全清除，很难被抗菌药物所杀灭，所以易引起导管相关性感染。Company

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护理水平

手卫生；中心静脉置管护理的无菌操作；更换敷料；加强穿刺部位皮肤的观察；妥善固定、保持导管通畅等等Company

Logo加强培训预防措施1.导管类型的选择.2.置管位置的选择3.导管留置时间长短.4.患者的因素.5.深静脉导管的护理.Company

Logo护理对策置管的护理留置中心静脉导管期间的护理拔管的护理Company

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进行中心静脉导管操作前必须严格按照规定洗手：如对穿刺点触诊前后，调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。CategoryⅠA即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。CategoryⅠACompany

Logo手卫生置管的护理1.严格执行无菌技术操作是预防CVC-RI的关键

，

操作者应严格洗手后戴帽子、口罩、无菌手套、铺消毒治疗巾，有条件者穿无菌衣，并保持环境清洁，减少人员流动及操作环节，缩短穿刺时间，提高一次性穿刺成功率。Company

Logo2.

穿刺成功后妥善固定，并记录留置时间，进管的深度或外露长度，备以后观察。3.穿刺成功后，均应局部加压15min以上是防止皮下血肿形成的关键。营养液配置和使用加强穿刺点观察加强交接班合理更换敷料防止血栓形成加强导管接口的护理置管期间的护理加强交接班交接导管置入的深度、置管时间；交接导管是否通畅；交接穿刺处有无红、肿、热、痛；敷贴有无渗血、污染等；检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉等及时处理。Company

Logo合理更换敷料

置管术后第一天应常规消毒更换敷料，随后置管期间更换以2天为宜，在ICU可24h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、敷料松动须及是更换。提倡使用棉质敷料

杨晓春认为棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜.经对比研究提出，导管周围皮肤使用1%碘伏的棉质敷料(1cm×1cm)覆盖后,再加无菌透明薄膜，能使穿刺处伤口48小时甚至更长时间保持无菌，预防CVC-RI效果好。Company

Logo加强导管接头的护理

导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。为避免接头污染：

输液前用0.5%的碘伏严格消毒，范围包括肝素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输液器，并用无菌小方巾包裹固定，24小时更换小方巾一次；尽量减少输液旁路的操作，研究发现，增加一个附加连接装置污染的发生率几乎加倍（0.78%）。输液装置每24小时更换一次，肝素帽3～5天更换一次。Company

Logo营养液的配制和使用严格营养液的配制

营养液应在层流操作台进行严格无菌配制。营养液应现配现用，配制后24小时内输完，输注时使用过滤器。万虹认为，用1.2μm孔径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌，有一定的预防感染作用，且不影响输液。单腔深静脉导管营养液的输注在最前面，多腔深静脉导管营养液要单独输注。Company

Logo防止血栓形成

导管内血栓形成是发生CVC-RI的重要危险因素，它使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。1.应尽量避免自中心静脉导管采血和输血，以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔内；2.输液过程加强巡视，防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固；Company

Logo3.长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时应每6～8小时用生理盐水冲管一次；4.每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管，测量时间不宜过长；5.每日输液结束后用生理盐水冲管后，再用125U/ml肝素钠盐水作正压封管。Company

Logo穿刺点观察早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他提示局部或原发性血源感染的临床表现时，应拆开敷料，彻底检查置管部位。鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感。护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间。Company

Logo拔出导管的护理

拔管时使用无菌注射器连接导管，边抽吸边拔管，以防导管末端附着的血栓脱离形成新的栓塞，拔管后按压穿刺点15min以上、血滤双腔导管穿刺处压迫0.5~1h至不出血，消毒皮肤，无菌敷料覆盖，必要时留置导管前端做细菌学培养。Company

Logo谢谢你的聆听从置管第8天起，予以深静脉血培养及导管尖端细菌培养，每日一次，直至结果阳性为止，在8-14天随机抽查置管病人血培养，阴性率100%，第15天培养阳性率5.8%，第16天阳性率11.7%，第17天阳性率21.5%，第18天阳性率35%，第19天阳性率23%。Company

Logo相关研究推荐意见1.当怀疑导管相关性感染而拔出导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。2.当怀疑导管相关性感染又不能拔出导管时，应同时取外周静脉血与中心静脉血进行培养，若定量培养中心静脉导管的样本菌落数大于外周静脉血培养菌落数的5倍及以上的，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2小时，可以诊断为导管相关性血液感染。Company

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正确的配置肝素封管液

对于凝血机制正常者使用肝