导管相关感染的预防-何强

导管相关感染的预防四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科何强概念McGeeDC.Etal.NEJM2003;348:1123定量或半定量培养导管细菌生长。导管定量或半定量培养与外周血培养出同一细菌生长，并伴有血液感染的临床症状，没有任何其他明显的感染源。导管出口周围2cm内红肿，压痛，硬结或化脓导管在培养皿滚压;生长≥15敏感性86%，特异性88%阳性预测价值33%，阴性预测价值99%导管进入平板培养基;细菌>1000敏感性89%，特异性94阳性预测价值73%阴性预测价值98%流行病学在美国大约每年ICU有16,000导管相关感染发生，在前瞻性研究中发现，这些感染的死亡率约为12-25%.在美国每年ICU中导管相关感染死亡500-4000病人，增加医疗费用$3700-29000.ICU中每年用于导管相关感染的医疗费用就高达$0.6-4.6亿.导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171发病机制导管植入部位浸入导管接头血行播散至导管输入液污染预防感染的措施选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料置管位置影响导管相关性感染？有非随机研究比较了不同穿刺置管位置（锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉）感染的发生率。多变量分析的观察研究中，锁骨下静脉与颈内静脉相比感染机率显著降低。在另一个非隧腔中心静脉导管的观察性研究中，低位位置（股静脉）与高位位置相比，可观察到感染趋势增加。这些研究表明，导管位置的不同影响感染率的发生，然而，在确定任一位置是否有优势前，必须充分评估感染的风险和特定位置的优点。2,595例导管相关感染的前瞻性研究LorenteL,etal.CriticalCare

2005,

9:R631-R635锁骨下静脉颈内静脉股静脉不同部位中心静脉导管相关感染比较LorenteL,etal.CriticalCare

2005,

9:R631-R635股静脉vs

颈内股静脉vs

锁骨下颈内vs

锁骨下股静脉vs

颈内股静脉vs

锁骨下颈内vs

锁骨下股静脉和锁骨下静脉随机对照研究---ICUMerrerJ,etal.JAMA.2001;286:700–707Kaplan-Meier分析时间-导管细菌定植

（锁骨下-颈内和股静脉）Dimick

JB,etal.AmJCritCare2003,12:328-335

法国2004.5-2007.5

大学医疗中心9

普通医院3750例病情严重需要卧床和置管透析患者

BMI<45

随机对照，双盲平行对照研究ParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22导管细菌定植拔除的时间生存曲线ParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22Kaplan-MeierCurvesofTimetoCatheterColonizationonRemovalStratifiedAccordingtoBMITercilesParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22时间Dimick

JB,etal.AmJCritCare2003,12:328-335Riskofbacteremiafromtemporaryhemodialysiscathetersby

siteofinsertionanddurationofuse

318例临时透析导管：4周观察（1，2，3周培养）颈内静脉193

股静脉91

锁骨下静脉34

导管留置时间股静脉应<7天颈内静脉<2-3周。MATTHEWJ,

etal.KidneyInternational,Vol.58(2000),pp.2543–45预防感染的措施选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料加强导管植入无菌措施176例大单铺巾穿刺，167例消毒手套和治疗巾穿刺观察3个月，或导管提前被拔除导管相关性感染的诊断定量导管和/或血培养。4/176对照12/167,P=0.03,对照组败血症风险是6.3倍，P=0.06.对照组67%在2月内发生，而控制组仅25%在2月内发生RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238严格置入导管无菌操作的培训SherertzRJ,etal.Educationofphysicians-in-trainingcandecreasetheriskforvascularcatheterinfection.AnnInternMed.2000大单铺巾铺治疗巾酒精消毒手术衣无菌手套口罩严格置入导管无菌操作的培训SherertzRJ,etal.Educationofphysicians-in-trainingcandecreasetheriskforvascularcatheterinfection.AnnInternMed.2000预防感染的措施选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料加强管理Health-careworkereducationandtraining培训医护人员掌握适应症，手术置入和维护的程序和感染预防措施CategoryIA定期评估穿刺和使用导管人员的相关知识和指南CategoryIA确保护理人员的水平和级别CategoryIBNaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10监测在定期更换敷料是通过察看和触诊.如果出现植入部位疼痛，不明原因发热和局部及全身感染的其他表现，应该揭开敷料检查CategoryIB鼓励病人随时报告导管情况和变化.CategoryII

记录导管植入，拔除时间和操作者，用标准化形式更换敷料.CategoryII

不需要常规培养导管尖端.CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10手卫生加强手卫生教育和使用含酒精擦拭洗手CategoryIA

手套不能代替洗手CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10医务人员手消毒意识BischoffWE,etal.ArchInternMed.2000;160:1017–1021手卫生方法PittetD,etal.ArchInternMed.1999;159:821–826手卫生方法PittetD,etal.ArchInternMed.1999;159:821–826六步洗手法六步洗手法：掌心擦掌心手指交错,掌心擦掌心手指交错,掌心擦手背两手互握,互擦指背指尖摩擦掌心拇指在掌中转动每个步骤最少施行5次，每次洗手需10-15秒，洗手3次。手消毒王彩等，四川医学2004年6月第25卷(第6期)双手卫生是避免院内交叉感染的重要环节(116例实习生调查分析)皮肤消毒导管植入，敷料更换首选2%洗必泰，也可以使用碘伏，碘酒和酒精消毒。

CategoryIA

<2月婴幼儿没有证据推荐.Unresolvedissue

在置入部位穿刺前晾干消毒剂，碘伏消毒皮肤至少2分钟或更长时间CategoryIB

不使用有机溶剂消毒

CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-100.25%氯已定与碘伏比较皮肤消毒的效果MimozO,etal.CritCareMed1996;24:1818--23.Rateof"infections"per1000catheterdays(significantlylower)CVCsonlyCVCs碘伏0.25%氯已定RRPPer1000catheterdaysPer1000catheterdays细菌定植3180.3（95%CI0.1-1.0）=0.03CRBI1950.3（95%CI0.1-1.0）=0.02敷料方案无菌纱布，无菌透明或半透明敷料覆盖置入部位

CategoryIA隧道穿刺口已愈合不需敷料

CategoryII如果病人汗多，出血或渗血最好使用透明及半透明敷料

CategoryII敷料潮湿、松脱和污染时应更换敷料

CategoryIB至少一周更换敷料

CategoryII使用抗菌药膏有促进耐药或真菌感染可能，除非透析导管CategoryIA不能将导管淹入水中，淋浴时注意防护

CategoryII

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10莫匹罗星局部SESSOR,ETAL.JASN1998;20:1085-92Vancomycin-HeparinLockSolutionforPreventionofBloodstreamInfectioninCriticallyIllNeonatesWithPeripherallyInsertedCentralVenousCathetersJefferyS,etal.PEDIATRICSVol.116No.2August2005,pp.e198-e205抗凝措施改变A：低分子肝素；B：柠檬酸钠+庆大霉素+乙二胺四乙酸C：重组组织型纤溶酶原激活剂D：重组水蛭素RobertM

Q.etal.NephrolDialTransplant(2006)21:2247–5530%枸橼酸与肝素封管的随机对照研究WeijmerMC,etal.JAmSocNephrol

2005;16:2769–2777预防感染的措施选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料持续质量改进应用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持续质量改进应用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.中心静脉导管感染相关危险因素

CVC植入

CVC维护手术者的知识使用者的知识制定程序者的经验技术路线植入位置接头接触病人的状况导管改变手卫生植入部位护理皮肤消毒辅料和纱布更换最大化无菌隔离护士病人比安置针的数量专业导管护理组

CVC的固定导管拔除抗生素涂层装置导管更换持续质量改进应用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持续质量改进应用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持续质量改进应用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.领导支持跨学科小组标准化和简练的流程日常工作嵌入检查避免个人责备实时过程监测持续审查和反馈系统论方法预防感染的措施选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料材料：抗菌/杀菌剂浸渍导管和涤纶洗必泰-磺胺嘧啶银浸渍导管米诺环素-利福平导管耐药问题？？MetaAnalysisCRIChlorhexidine–Silver

Sulfadiazine–Impregnatedvs

NonimpregnatedColonizationOR=0.44(95%CI,0.36-0.54;P,.001)CRBIOR=0.47(95