急性绞窄性肠梗阻CT诊断

急性(jíxìng)绞窄性肠梗阻CT诊断

徐居勇

精品资料

急腹症是腹部急性疾患的总称(zǒnɡchēnɡ)。常见的急腹症包括急性阑尾炎、 胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。精品资料

此外，脊柱外伤或脊髓疾病，全身性的疾患如：败血症、低血钾，甚至胸膜炎、两下的大叶性肺炎及膈面的心肌梗塞。均可出现急腹症的临床(línchuánɡ)症状和X线表现。精品资料肠梗阻的定义(dìngyì)、分类肠梗阻(gěngzǔ)是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。按梗阻(gěngzǔ)原因分：机械性、动力性、血运性；按肠壁血运有无障碍分：单纯性肠梗阻(gěngzǔ)和绞窄性肠梗阻(gěngzǔ)；按部位高低分：高位肠梗阻(gěngzǔ)、低位肠梗阻(gěngzǔ)精品资料临床表现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气；梗阻部位越高，呕吐出现(chūxiàn)越早；并发症的临床表现（膈肌运动障碍、电解质紊乱、感染、毒血症、腹膜炎）精品资料

肠梗阻诊断依靠常规X线30％－40%的病例难以确定诊断尤其(yóuqí)对绞窄性肠梗阻及急性肠系膜血管梗塞术前无法确定诊断精品资料绞窄性肠梗阻当梗阻肠段的血液循环(xuèyèxúnhuán)发生障碍时将发生绞窄，绞窄分为可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42%。精品资料绞窄性肠梗阻从发病至手术在36小时(xiǎoshí)内手术其死亡率为8%,超过36小时(xiǎoshí)25%.精品资料以前绞窄性肠梗阻(gěngzǔ)的死亡率较高，而现在已有明显下降。当然这主要是外科方面的进步，但是最重要的是提高了诊断正确率，而在这方面，X线检查是一具有决定性的因素。因此在临床X线检查上，如何尽早识别这类梗阻(gěngzǔ)，具有特别的意义。精品资料

近年来随着(suízhe)螺旋CT问世，采用薄层快速扫描以及CT增强和CTA使绞窄性肠梗阻的检出敏感性大大提高。精品资料CT检查(jiǎnchá)的目的确定梗阻诊断确定梗阻部位确定梗阻性质估计肠缺血程度辅助(fǔzhù)确定手术时机精品资料

怀疑绞窄性肠梗阻 肠系膜血管栓塞性的病例 临床(línchuánɡ)诊断不明确的急腹症 应采用CT检查CT检查(jiǎnchá)适应症精品资料精品资料肠腔仅单一梗阻点产生(chǎnshēng)单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在二个不同的梗阻点将产生(chǎnshēng)闭袢性肠梗阻，在这二个梗阻点之间的肠段称为闭袢（Closed-loop）。闭袢性肠梗阻精品资料闭袢性肠梗阻Closed-loopintestinalobstruction精品资料钳闭的肠袢呈放射状分布，闭袢肠段相应的肠系膜血管向一点纠集(jiūjí)扩张的肠袢呈咖啡豆，U或C形两个邻近萎陷的圆形、卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态闭袢性肠梗阻的CT征象(zhēngxiàng)精品资料闭袢性肠梗阻的CT征象(zhēngxiàng)在梗阻点呈鸟嘴状的二个袢的肠腔变平或呈三角形旋涡征（whirlsign），肠系膜血管(xuèguǎn)呈旋涡样改变肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系膜密度增高；肠系膜局部有腹水。精品资料CT表现(biǎoxiàn)特征精品资料F,73岁盲肠癌手术后6年腹痛(fùtònɡ)，腹胀6小时精品资料手术(shǒushù)结果：盆腔束带形成回肠形成内疝精品资料男，75岁，腹痛(fùtònɡ)10小时精品资料精品资料小肠(xiǎocháng)扭转精品资料病理(bìnglǐ)生理

在缺血缺氧的初期：闭袢肠段痉挛收缩，闭袢以外(yǐwài)的肠曲也伴有功能性变化，呈不规则痉挛或舒张积气，但临床上处在这一期较少见。绞窄性肠梗阻精品资料病理(bìnglǐ)生理血供障碍严重时：病理学上很类似(lèisì)一种出血性的梗塞，一般系膜变暗红色→紫色→黑色坏死，肠壁产生水肿→出血→坏死→麻痹。精品资料病理(bìnglǐ)生理坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜以后，肠曲出现了张力(zhānglì)和动力的减低，甚至麻痹。因此胃和直肠内仍有相当量的气体和粪便。精品资料梗阻肠段的血液循环发生(fāshēng)障碍时将发生(fāshēng)绞窄，绞窄可发生(fāshēng)可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42％。精品资料外科医生对绞窄的诊断依据是标本上显示组织缺血征象，肠壁浆膜下出血使肠壁变紫、变黑及动脉丧失(sàngshī)搏动，最终使肠壁发生坏疽。精品资料任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄，而常见为外疝、内疝粘连束带和肠扭转，闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆(yùzhào)，但决不是绞窄所必需的，精品资料由粘连(zhānlián)束带引起的单纯机械性肠梗阻，若血管扭转，则能导致肠缺血或梗塞。精品资料绞窄性肠梗阻的CT表现(biǎoxiàn)1.肠腔扩张积液2.肠壁增厚3.肠壁密度改变4.肠壁异常增强5.缆绳征（StrandingSign）6.肠系肿胀(zhǒngzhàng)7.腹水8.漩涡征（WhirlSign）9.肠壁、门静脉内积气精品资料由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失(xiāoshī)而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠腔扩张，其内充满液体。该CT征象占56％－91%。一、肠腔扩张(kuòzhāng)积液精品资料F48Y阵发性腹痛伴恶心呕吐(ǒutù)四天精品资料.手术(shǒushù)：回肠末端索带内疝精品资料M75y

腹部(fùbù)绞痛6H精品资料精品资料M65y腹痛(fùtònɡ)8H精品资料精品资料绞窄性肠梗阻的CT表现(biǎoxiàn)1.肠腔扩张积液2肠壁增厚3.肠壁密度改变4.肠壁异常增强(zēngqiáng)5.缆绳征（StrandingSign）6.肠系膜肿胀7.腹水8.漩涡征（WhirlSign）9.肠壁、门静脉内积气精品资料二、肠壁增厚肠壁厚度取决于肠腔扩张(kuòzhāng)的程度，Pereze等报导小肠壁厚度超过3mm为异常。结肠肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张(kuòzhāng)的肠壁厚度仅3mm可以认为异常。文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26％-96%。精品资料1.25cm靶征精品资料F87Y腹痛(fùtònɡ)2天精品资料一小肠肠壁明显增厚，无强化(qiánghuà)，小肠坏死C-C-C+C+12mm精品资料精品资料绞窄性肠梗阻的CT表现(biǎoxiàn)1.肠腔扩张积液2.肠壁增厚3.肠壁密度改变4.肠壁异常增强(zēngqiáng)5.缆绳征（StrandingSign）6.肠系膜肿胀7.腹水8.漩涡征（WhirlSign）9.肠壁、门静脉内积气精品资料三、肠壁的密度(mìdù)CT平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度，肠壁呈低密度是由于肠壁缺血水肿引起的。肠系膜上静脉（SMV）闭塞产生(chǎnshēng)肠壁水肿更明显。肠壁高密度是由于肠壁内出血，可以是弥漫或局限于粘膜下层为主。精品资料肠壁密度急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高，如果病程延长(yáncháng)，肠壁缺血产生水肿，肠壁呈均匀、低密度增厚，CT增强时肠壁增强或不增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，提示外科应当立即手术切除。精品资料女性，72岁，阵发性腹痛8小时。肠壁出血精品资料

男性,54岁,脐周阵发性疼痛(téngtòng)6小时精品资料

小肠(xiǎocháng)扭转360度，肠壁密度增高，肠壁增厚。10mm精品资料绞窄性肠梗阻的CT表现(biǎoxiàn)1.肠腔扩张积液2.肠壁增厚3.肠壁密度(mìdù)改变4.肠壁异常增强5.缆绳征（StrandingSign）6.肠系膜肿胀7.腹水8.漩涡征（WhirlSign）9.肠壁、门静脉内积气精品资料四、肠壁异常(yìcháng)增强缺血性肠壁充血，其典型表现为发生于SMV闭塞(bìsè)，缺血肠壁的充血可以是弥漫，或首先累及粘膜或粘膜下。由于粘膜或粘膜下增强，而周围肠壁水肿，或粘膜及浆膜呈高密度，而肌层呈低密度，可以产生典型靶征精品资料四、肠壁异常(yìcháng)增强肠壁明显增强是一种预后较好的征象(zhēngxiàng)，表示肠壁是存活的。全层不增强是不祥的征象(zhēngxiàng)，表示肠壁坏死。这种征象(zhēngxiàng)对急性肠系膜缺血的特异性达96%。精品资料手术(shǒushù)结果:肠扭转。C-C-C+C+肠壁增厚血运正常(zhèngcháng)肠壁强化精品资料C-C-C+C+增强(zēngqiáng)无强化精品资料绞窄性肠梗阻的CT表现(biǎoxiàn)1.肠腔扩张积液2.肠壁增厚3.肠壁密度改变4.肠壁异常增强5.缆绳(lǎnshéng)征（StrandingSign）6.肠系膜肿胀7.腹水8.漩涡征（WhirlSign）9.肠壁、门静脉内积气精品资料五、肠系膜血管(xuèguǎn)缆绳征（Stranding）肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血的严重性，这些征象(zhēngxiàng)对诊断肠系膜梗塞具有特征性。精品资料男，72岁。四月前有胃癌手术(shǒushù)史腹痛腹胀四小时精品资料手术(shǒushù)结果腹水500ml横结肠至肠系膜根部形成束带小肠内疝形成精品资料男，54岁，腹痛(fùtònɡ)腹胀6小时精品资料小肠(xiǎocháng)扭转缆绳(lǎnshéng)征精品资料男，80岁腹痛(fùtònɡ)10小时精品资料

内疝缆绳(lǎnshéng)征、肠壁增厚、腹水精品资料一一-F70y腹痛(fùtònɡ)1天精品资料内疝无坏死(huàisǐ)精品资料男76Y

腹痛(fùtònɡ)2天伴呕吐精品资料.内疝缆绳(lǎnshéng)征精品资料精品资料绞窄性肠梗阻的CT表现(biǎoxiàn)1.肠腔扩张积液2.肠壁增厚3.肠壁密度(mìdù)改变4.肠壁异常增强5.缆绳征（StrandingSign）6肠系膜肿胀7.腹水8.漩涡征（WhirlSign）9.肠壁、门静脉内积气精品资料六、肠系膜肿胀(zhǒngzhàng)肠系膜肿胀：肠系膜密度呈均匀增高(zēnggāo)、模糊。精品资料

男性,74岁,肛门停止排便排气3天,伴恶心(ěxīn)呕吐精品资料

肠扭转(niǔzhuǎn)，肠系膜肿胀精品资料绞窄性肠梗阻的CT表现(biǎoxiàn)1.肠腔扩张(kuòzhāng)积液2.肠壁增厚3.肠壁密度改变4.肠壁异常增强5.缆绳征（StrandingSign）6.肠系膜肿胀7.腹水8.漩涡征（WhirlSign）9.肠壁、门静脉积气精品资料七、腹水(fùshuǐ)腹水：由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血，而产生(chǎnshēng)渗出至肠系膜或腹腔。精品资料女性(nǚxìng),79岁,腹痛一天精品资料

大量腹水手术(shǒushù)结果:距回肠末端80厘米处肠扭转精品资料精品资料绞窄性肠梗阻的CT表现(biǎoxiàn)1.肠腔扩张积液2.肠壁增厚3.肠壁密度改变4.肠壁异常(yìcháng)增强5.缆绳征（StrandingSign）6.肠系膜肿胀7.腹水8.漩涡征（WhirlSign）9.肠壁、门静脉内积气精品资料八、旋涡(xuánwō)征（whirl）肠系膜软组织和脂肪(zhīfáng)组织伴肠结构扭转的软组织肿块。高度提示肠扭转，当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪(zhīfáng)背景内，这些肠袢和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图。精品资料精品资料男，43岁。腹痛(fùtònɡ)、腹胀6小时精品资料漩涡(xuánwō)征精品资料F48Y阵发性腹捅痛伴恶心(ěxīn)呕吐四天精品资料精品资料男性,31岁,腹痛(fùtònɡ)腹胀8小时。精品资料整个小肠系膜根部(ɡēnbù)扭转精品资料F84Y停止(tíngzhǐ)排便排气一天精品资料精品资料肠扭转(niǔzhuǎn)精品资料乙结肠(jiécháng)扭转漩涡征精品资料"M75Y中上腹持续性腹痛(fùtònɡ)伴呕吐约4H精品资料精品资料精品资料MPVR精品资料整个(zhěnggè)小肠系膜沿纵轴顺时针扭转3周精品资料精品资料精品资料鸟嘴(niǎozuǐ)征假如肠扭转(niǔzhuǎn)闭袢的肠段较短，短于50厘米，常看不到旋涡征，这是由于肠扭转(niǔzhuǎn)的旋动轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和U形，小肠的系膜可见三角形的密度增高影,类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖,向某点集中。精品资料女性，45岁，突发(tūfā)持续性疼痛2天精品资料手术结果：腹壁与小肠间形成(xíngchéng)束带，距屈氏韧带80cm小肠坏死20cm鸟嘴征精品资料绞窄性肠梗阻的CT表现(biǎoxiàn)1.肠腔扩张(kuòzhāng)积液2.肠壁增厚3.肠壁密度改变4.肠壁异常增强5.缆绳征（StrandingSign）6.肠系膜肿胀7.腹水8.漩涡征（WhirlSign）9.肠壁、门静脉内积气精品资料九、肠壁、肠系膜和门静脉积气少见征象(zhēngxiàng)，对急性肠梗塞更具特征性，发生率分别为6%-28%，对肠系膜梗死的特异性达100%。肠腔内气体穿破脆弱的缺血肠粘膜进入肠壁肌层内或浆膜下。精品资料肠壁、门静脉内积气，由于肠壁缺氧(quēyǎnɡ)、缺血、使肠壁坏疽，肠粘膜对缺血最敏感容易破裂，使肠腔内的气体通过破损粘膜进入肠壁，甚至进入门静脉。肠壁、肠系膜和门静脉积气精品资料肠壁、肠系膜和门静脉积气在CT显示为肠壁壁层内呈弧形线状和串珠状的透亮影。门静脉及其分支的积气肝内显示枯枝状类似(lèisì)肝内胆管