创三甲工作总结及下一步工作安排

2023/2/41创三甲工作阶段总结

及下一步工作整体部署***主任医师、副院长2015.06.162023/2/42一，前一阶段创三甲工作落实情况：2023/2/432014年3月，我院再次启动创三甲工作。市委市政府大力支持，**院长做出整体部署，我院创三甲工作再次全面展开。2023/2/44

2014年9月30日，我院召开了创三甲专题工作会议,对下一步创三甲工作做了部署：整体全面推进各个条款落实48项核心条款优先各个突破逐款验收考核，实施奖惩2023/2/45具体措施是定任务定时间定责任定奖罚2023/2/46从2014年10月份开始，医院创三甲工作得到进一步的推动。绝大部分科室迅速行动起来，能够按照三甲办的要求逐步落实各个条款的工作。主要表现在以下方面：2023/2/471，大部分科室比较重视创三甲工作，科室各级人员行动起来，人人动手。初步形成了创三甲的氛围。2023/2/482，按照三甲办的统一部署，每周/2周完成一定数量的条款。目前已经布置条款466/636款，其中核心条款47款。尚余170款未布置（注意，没有包括未设置的专科如精神科，营养科等）。2023/2/493,制度建设取得较大成绩：大部分科室完成了大部分制度建设的初稿。2023/2/4104，对标整改工作取得明显进展：病案室的病例回收管理工作：目前2日回收率接近100%，这是以前不可想象的事情。病案管理相关部门作出了巨大的努力，召开了全院的专题讲座2次，病案室深入各个科室宣传、督查，帮助各个科室及时回收病历。对病历的保管也采取了积极措施。医务科、质控科等部门也积极协助、配合病案管理工作。2023/2/411二，前一段时间创三甲工作中存在的问题：2023/2/4121，规章制度不完善，甚至存在重大缺陷：有制度，没有流程：没有流程的制度执行过程中难以协调统一。有制度，但是制度不合理：是山寨版的制度。一些重要的医疗管理制度没有制定。2023/2/413如：知情同意告知管理制度，手术分级管理制度，临床路径管理制度、单病种管理制度，输血管理制度，放射治疗管理制度、全院的人员替代方案、全院各个部门的应急预案等等。2023/2/414除了制度以外，还有各种标准、流程、机制、规范、计划、措施、指南、办法、指标等等。2023/2/415举例有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程，有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。4.2.1有医疗质量管理考核体系和管理流程4.2.2.3有各专业临床技术操作规范与临床诊疗指南（质控科）。4.10.5有全员传染病防治知识和技能培训的计划（预防保健科）。2023/2/4164.12.4.2有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施4.16.7.2有完整的标本采集运输指南，交接规范（总务科、护理部），检验回报时间控制等相关制度（医务科），实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程（检验科），实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录（院感科，护理部，检验科）。2023/2/4176.8.10有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法有外包业务的项目评估和审核制度与程序有外包业务的监督考核机制有改进外包业务质量的机制与案例（总务科）4.9.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标。（院感科）2023/2/418再次强调的是，所有制度，必须设计相应的流程。2023/2/4192，缺少科室层面的制度、标准、流程、机制、规范、计划、措施、指南、办法、指标、应急预案。科室层面的制度目前还没有引起重视。2023/2/4204.13.2依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序；有疼痛疗效评估的规范与程序。(疼痛科)4.12.2有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定，有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程（康复科理疗科）4.5.2.8有疑难为重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序（医务科、肿瘤科）。4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作流程（ICU）。2023/2/4214.16.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染（检验科）4.17.4.3有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序（病理科）4.18.3医学影像科（包括放射科、CT、MRI、B超室，）有诊断报告书写规范、审核制度与流程（放射科、CT、MRI、B超室）4.19.6.1有输血相容性检测实验室的管理制度（输血科）2023/2/4224.22.2.2有血液透析患者接诊、等级相关制度，实施患者实名制管理（血液净化中心）4.24.2.2有进舱人员进行安全教育的制度（高压氧科）4.25.3.2有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序；有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序（肿瘤科）2023/2/423更加严重的、必须要引起高度重视的是，这些已经有了的“制度”，目前很多没有落实！2023/2/4243,职能科室缺乏监管，没有规范行使监管职能：职能科室要建立制度，使监管督查日常化、制度化：2023/2/425每个职能部门，对照三甲标准，制定周计划，月计划，年计划。每个职员，每天做哪方面的工作，需要有系统的安排。职能部门下临床，帮助科室创三甲，行使监管职能。2023/2/426不管科长在不在，工作一样可以开展，因为形成了制度。这也是我们创建三甲医院的目的和要求。2023/2/427三，下一步工作阶段性安排。四个阶段，八个步骤2023/2/428四个阶段，八个步骤第一阶段（制度建设完善阶段）2015.6-8完成所有条款的P和D（第1步骤）第二阶段2015.9-11全院第一轮PDCA检查（第2步骤）（持续质量改进阶段）2015.12-016.1全院第二轮PDCA检查（第3步骤）2016.2-4全院第三轮PDCA检查（第4步骤）第三阶段2016.5-6第一轮模拟评审（第5步骤）（模拟评审阶段，精益求精）2016.7-8第二轮模拟评审（第6步骤）2016.9-11第三轮模拟评审（第7步骤）第四阶段（迎接评审阶段）2016.12迎评阶段（第8步骤）2023/2/429第一阶段（制度建设完善阶段）第一阶段（制度建设阶段）6-8月完成所有条款的P和D完善制度流程（制定院级、科级制度目录），强化三基训练，掌握应知应会（知晓率100%），严格演练考试（急救技能、消防等应急预案）夯实基础质量（病历、病案首页，核心制度及近年卫生部新增制度如非计再手术、输血管理、各种讨论制度在病历中的体现，前18位病种，前18位手术，广东省临床、医技科室技术标准，完善统计数据第七章统计学评价）2023/2/430第一阶段（制度建设阶段）6-8月完成所有条款的P和D6，三甲办8月底前完成全院及科室相关文件资料的第一轮整理，查漏补缺，对需要修订的做出修订。7，三甲办开始着手拟定医院评审申报书8，三甲办对医院评审申报书所需要的各种资料、各种统计数据列出清单，交有关职能部门按照制度报告。9，再读、细读三甲标准！2023/2/431

再读、细读三甲标准

2023/2/432要潜心研读标准，反复学习，收集有关资料那些资料是“有关资料”？卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）《急诊科建设与管理指南（试行）》；《国家基本药物临床应用指南》（卫办药政发[2009]232号；《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见》；卫生部第80号令《公共场所卫生管理细则实施条例》；《国家卫生统计信息网络直报管理规定（试行）》的通知卫生部《关于加强部属高等学校临床教学的暂行规定》1992.02.17卫生部【2010】12号文《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》卫生部【2010】7号文《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医若干意见》2023/2/433“有关资料”从哪里去梳理搜集？三级甲等医院等级评审评审员手册.xls对照“依据链接”去下载相应的管理法律法规2023/2/434进行纵向解读（七章，1-6章有67节342条，636款，每款按照PDCA）然后进行横向梳理(系列制度、系列流程、系列教学培训，系列专项管理等)读懂标准——了解标准之间的内在逻辑关系找出难点、重点找出差距2023/2/435各种制度一般都要求制定出流程图医疗安全不良事件报告流程.doc2023/2/436

标准的重点与难点内容（如何准备）

2023/2/437

计划执行检查再执行

重点1

重点2

问题

原因2023/2/438重点1：计划（P）→执行(D)

计划（P）：法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案

、预案等。

2023/2/439梳理全院各类规章制度下发存在形式:红头文件;标明制订、修订、新订日期（院、科二级）;制度（流程）名称、目录、页数清晰明了;形成系列丛书，各部门、各科室均配备：如《医院应急预案汇编》，《医院工作人员岗位职责汇编》《医院规章制度汇编》《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等创三甲文书汇编.doc

重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册,人人知晓;2023/2/440主要问题

规章制度缺失、不健全；

规章制度未有修订、更新--无持续质量改进；

科室未有相应规章制度；

只有规章制度没有相关工作流程--没有流程，执行制度过程中的细节就难以协调一致，就会出现各种解释和版本2023/2/441执行（D）：记录；

各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间（明确到几点钟）、缺人员（参会比例达不到要求，考核的人数）、缺数字、缺事项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合——涉嫌造假（修长假的，在手术台上的，在出差的）；2023/2/442预案:共涉及56处对预案需要特别提出来引起重视

类别：院、科两级预案（医院和科室有应急预案汇编）

内容：

制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯:要有明确的时间、地点、人物，每一个环节都要落实到具体的人。

2023/2/443预案的培训、演练：所有预案要有培训和演练，需要人人过关。培训：计划——年计划，月计划记录——时间、地点、参加人员(签到表，签到人数的比例大于80%，)内容——（培训课件，图片、必要时录像）演练：实地培训、演练（照片或录像）；考核——标准、办法、结果记载（分数记载，答题试卷）

问题、分析：归因分析-对演练的结果进行因果分析持续改进：改进措施2023/2/444重点2：检查（c）→再执行（A）

检查、督导(定期多久？)：有记录、发现问题（怎么发现问题，个案追踪？系统追踪？）；追踪检查法.ppt评价：用什么指标体系？（病历质量？危急值漏报率？不良事件迟报漏报率？满意度？）分析:怎样分析原因？质控工具使用？制定措施：反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责任人等。→2023/2/445第二阶段（持续质量改进阶段，攻坚克难）第二阶段2015.9-11全院第一轮PDCA检查全面落实363个条款，完整准备资料（资料盒目录制定与统一）掌握检查手段（系统追踪，个案追踪，分组医疗组，护理院感组、管理组进行检查，质控工具使用）强化监督管理（院级、科级二级监管职能），确保核心条款万无一失。2023/2/446第二阶段（持续质量改进阶段，攻坚克难）（持续质量改进阶段，攻坚克难）2015.12-2016.1全院第二轮PDCA检查系统梳理（纵向+横向），不留死角。交叉条款，打破壁垒。寻找差距，填补漏洞。按照追踪检查法的要求，筛选病历、病种、手术种类，逐份病历责任到人。重罚丙级、乙级病历，提高病历质量。病案首页填写正确率达到100%重培训，强三基，会知晓，演预案，严考核，重奖励，适当处罚（对照花名册人人过关，技能操作及应急预案演练考官责任制-与评审结果挂钩）2023/2/447第二阶段（持续质量改进，攻坚阶段）第二阶段2016.2-4全院第三轮PDCA检查抓重点，攻难关，提成绩，保达标。重培训，强三基，会知晓，演预案，大考核按照追踪检查法的要求，筛选病历、病种、手术种类，逐份病历责任到人。重罚丙级、乙级病历，提高病历质量。本轮检查结束后，重点考核。2023/2/448第三阶段（模拟评审阶段，精益求精）第三阶段2016.5-6第一轮模拟评审提交申报材料强化细节，优化流程，提高内涵，改进质量，从严培训，人人过关。从该阶段起，全院员工停止一切不必要的休假。全员加班加点，全力冲刺，确保各个条款在规定时间内整改完成。重培训，强三基，会知晓，演预案，大考核对就医环境进行美化、优化。三甲办准备申报材料，病案信息科提供有关统计数据。制作汇报材料电视片。6月份向省卫计委提交评审材料三甲办第二轮整理相关文件资料，查漏补缺，对需要修订的做出修订。2023/2/449第三阶段（模拟评审阶段，精益求精）模拟评审阶段，2016.7-8第二轮模拟评审请省内评审专家进行严格的模拟检查，对所有科室及人员的再次系统检阅，完不成任务者下。重培训，强三基，会知晓，演预案，大考核（同时对累计一定次数补考不及格的人员，以及新员工，相关职能部门在休息时间组织强化训练补课）2023/2/450第三轮模拟评审2016.9-11第三轮模拟评审48项核心条款万无一失。636个条款落实到位。可以客观提供第七章统计学指标的数据，并且各项主要指标为正相关数据。各种应急预案人人知晓，应急预案演练完成合格，应知应会内容培训考核达标，三基考试人人过关。岗位职责人人熟记。院领导、中层干部对自己分管的部门的各种管理制度、质量数据、持续质量改进及创三甲工作思路清晰，对答满意。完成三轮以上模拟现场访谈合格。三甲办第三轮资料梳理、排列完成。医疗秩序良好，大型设备、实施及急救设备检查完好，无重大未处理完的医疗纠纷。2023/2/451第三轮模拟评审2016.9-11第三轮模拟评审7，迎检小组分工及工作人员训练完成，分工协作默契。模拟演练满意。8，就医环境整洁有序，控烟到位9，诊疗秩序良好，没有影响大的医疗事件10，职工热情饱满，自信，强烈的集体荣誉感。11，汇报短片拍摄完成通过审查。12，评审申请报告书完成满意。13，向市领导汇报，得到市委市政府支持。成立由市领导牵头的迎评小组。14，市领导带队，向省卫计委专题汇报。2023/2/452第四阶段（迎接评审阶段）2016.12迎评阶段日常工作三甲化，三甲工作日常化重培训，强三基，会知晓，演预案加强医患沟通，提高患者满意度加强和媒体的联系，做好正面宣传，提高社会满意度。提高员工满意度，提高护士满意度。2023/2/453千里之行，始于足下。现在我们需要做什么？2023/2/454我特备强调第一阶段的工作（2015年6月-8月）这三个月的工作，非常重要，为我们创三甲打下坚实的基础。这是一条红线，在8月底，各项该完成的工作必须要完成。2023/2/4551，继续完善有关规章制度，还有各种标准、流程、机制、规范、计划、措施、指南、办法、指标等等包括