儿童手足口病的诊治研究

儿童手足口病的诊治

Hand-Foot-MouthDisease,HFMS南京医科大学附属南京市儿童医院赵德育一、安徽省阜阳市疫情2008年3月份以来，安徽省阜阳市部分医疗机构先后收治了以发热伴口腔、手、足、臀部皮疹为主要症状的患者，少数患者伴有脑、心、肺等脏器严重损害。３月２７日，第一例患儿死亡；３月２９日，阜阳市人民医院将情况上报阜阳市卫生局、市疾控中心；４月２３日，最终确定该病为肠道病毒ＥＶ７１感染5月2日零时，阜阳市肠道病毒EV71感染病例已升至3321例。截至目前死亡人数为22人。

广东省卫生厅通报，截至2008年5月4日止，全省共报告手足口病病例925例，死亡3例，其中佛山市高明区2例，茂名1例。国内流行情况

81年起，上海、北京、福建等零星报道，但缺乏病原学支持；天津83年CoxA16爆发流行，5-10月间报告病例7000，86年又再度爆发，托幼机构两次爆发发病率分别为2.3%和1.9%；2000年5-8月招远市立医院接诊1698例，6月15-7月15日发病高峰，3例死亡，14例病毒性脑膜炎；2000年苏州某幼儿园因新加坡生病儿童返回引起爆发；2001年4月，北京昌平区某幼儿园一起手足口病爆发，患病率达6.65%

。江苏

5月1到3号272人

5-4号229人

国外手足口病感染发生情况

20世纪70年代中期，保加利亚就有超过750例病例，149人致瘫，44人死亡。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共发生2628例病例，仅4-6月就有29例病人死亡。死者平均年龄1.5岁，病程仅2天。国外手足口病感染发生情况日本是肠道病毒EV71感染疾病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。1997年以来，该病在马来西亚、新加坡等地大规模爆发流行，并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多，引起世界各国关注和警惕。1997年4—8月马来西亚共有2628例发病，4-6月死亡29例，死者平均年龄1.5岁。我国自1981年在上海始见本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导。国内流行情况

香港地区1987年发生EV71流行，2001年出现首例死亡病例；1998年ＥＶ71感染在台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎，6月和10月流行中，共129106例，重症405例，多为5岁以下儿童（91%），死亡78例，其中65例有肺水肿或肺出血（83%）。并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。一、手足口病的定义手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseＨFMD)是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿，发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡；个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症；无合并症的患儿预后良好,一般5-7ｄ自愈。

二、流行病学特征传染源人是本病的传染源患者、隐性感染者和无症状带毒者病人粪便排毒3-5周,咽部排毒1-2周传播途径人群间的密切接触进行传播空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播

易感人群普遍易感,隐性感染与显性感染之比为100∶1，受感染后可获得免疫力成人多通过隐性感染获得抗体患者主要为儿童，≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%～95%流行特征地区分布：极为广泛，无严格地区性；季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见；流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染。

三、病原学病原学特征病原型别很多,均属微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人肠道病毒属；型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病毒，最常见为CoxA16及EV71型，有的报导ECHO及CoxＢ组某些型也可引起,有待进一步证实。病原学特征70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多日本病原学研究证实是由CoxA16及其变异株和EV71型交替出现,但以某个型为主；CoxA16变异株出现,可能人群中抗体阳性率高,在抗体影响下诱导而成；我国80年代以CoxA16为主,89年从成人病人分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主。1969-1973美国加州首度分离出來动物感染:

猴子:类似小儿麻痹

鼠类:肌肉炎全世界性的分布

曾经被报告有流行之地区:美国、澳洲、法国、香港、台湾、瑞典、马來西亚、日本、保加利亚、匈牙利特点:神经系统并发症比率特別高肠病毒71型致死病例高的流行也出現神经并发症特別多的現象保加利亚,1975年:705名病例，149名肢体麻痹，44名死亡匈牙利,1978年:1550名神经系統感染病例,45名死亡马來西亚,1997年:31名死亡日本大阪,1997年:3名死亡肠病毒71型致死病例四、临床表现肠道病毒感染特征手足口病是一种肠道病毒病,具有肠道病毒感染的共同特征无症状感染:50-80%类似感冒或肠胃炎症狀从最常见的无症状或仅有轻度不适,至严重的并发症甚至死亡均可发生。

临床表现

潜伏期一般2-5ｄ,无明显前驱症状；多数病人突然起病；约半数病人发病前1-2ｄ或发病的同时有发热,多在38℃左右。临床表现

初期有轻度上感症状,由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食口腔粘膜疹出现较早,初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹斑丘疹在5ｄ左右由红变暗,然后消退疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致手、足、口病损在同一患者不一定全部出现

（一）一般病例表现急性起病，发热口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎预后良好，无后遗症。（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音3．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降二、实验室检查1.末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高2.血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、LDH、CK-MB升高，重症病例血糖可升高3.脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常4.病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒5.血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性三、物理学检查1.胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影2.磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。3.脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波4.心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状2．部分病例无发热仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎3．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常（二）确诊依据在临床诊断基础上1.EV71、Cox病毒核酸检测阳性2.分离出EV71、Cox病毒3.EV71、Cox病毒IgM抗体检测阳性4.EV71、Cox病毒IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。留观或住院指征（一）留观指征。3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需观察。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高3．发热、精神差（二）住院指征具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安2.肢体抖动或无力、瘫痪3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例（一）年龄小于3岁；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力六、小儿危重患者的早期发现（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；（八）高血压或低血压。鉴别诊断本病在大规模流行时,诊断不困难，散在发生时,须与下列疾病鉴别：疱疹性口炎疱疹性咽喉炎风疹水痘鉴别诊断---疱疹性口炎四季均可发病,以散在为主；一般无皮疹,偶尔在下腹部可出现疱疹；鉴别诊断---疱疹性咽颊炎可由CoxA组病毒引起；病变在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂,很少累及颊粘膜、舌、龈。水痘躯干部多见，呈向心性分布水痘皮疹常是分批陆续出现发疹的第2~3日后,同一部位常见有各阶段的皮疹痒六、治疗本病如无合并症,预后良好,多在一周痊愈治疗主要对症处理，可服VitB、C及清热解毒中草药或抗病毒药物临床治疗按临床表现主要包括4个阶段的治疗（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理2．抗病毒治疗目前无特效药物。可酌情选择利巴韦林、干扰素等药物3.对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理（二）神经系统受累阶段该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等1．控制颅内高压：适当控制液量，给予速尿1mg/kg/次，1-2次/日。甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时一次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2~5天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗参考剂量：甲基强地松龙1~2mg/（kg·d）地塞米松0.2~0.5mg/（kg·d），分1~2次重症病例可给予短期大剂量冲击疗法(20~30mg/kg·d)4．降温可应用物理降温、药物或中药降温。持续高热者可以用复方冬眠疗法（氯丙嗪、异丙嗪各1mg/kg肌注）5.镇静、止惊可应用安定、鲁米那钠、水合氯醛等药物治疗。6．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。(三）心肺衰竭阶段在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。1.保持呼吸道通畅，吸氧；2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%~100%，在保证潮气量6~8ml/kg时，PIP不宜超过30cmH2O，PEEP4~10cmH2O，f30~40次/分。以后根据血气结果及时调整呼吸机参数4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；

6．药物治疗6.1应用降颅压药物6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法6.3静脉注射免疫球蛋白6.4血管活性等药物的