踝关节韧带专题知识讲座

第1页第2页第3页踝关节周围韧带依据其解剖位置能够分成3组：外侧副韧带内侧副韧带（三角韧带）下胫腓联合韧带解剖概要第4页外侧副韧带有三条，即距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带。其中，距腓前韧带有限制距骨向前脱位，足过分跖屈及内翻作用；距腓后韧带有预防距骨向后脱位作用；跟腓韧带有限制距骨及足跟内翻作用。第5页内侧副韧带又称三角韧带，强韧，呈三角形。起自内踝尖，从后向前分别为距胫后韧带、跟胫韧带、胫舟韧带和距胫前韧带。其功效是预防足跟外翻，距骨异常外翻级前后错动，还能够限制足背伸。第6页下胫腓联合韧带胫腓骨远侧关节面由腓骨远端凸面和胫骨远端凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成，包含：骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节前外侧，止于腓骨脊前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带下半部分，可视为下胫腓后韧带一部分。下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。第7页第8页第9页第10页第11页踝关节为一个绞链关节，主要起到负重作用，运动时即要求有一定稳定性，又要求具一定灵活性，所以易致韧带损伤。当高处落下时致足部外翻外旋位着地或小腿外侧面下方受到暴力直接冲击使踝关节强力外翻外旋，可损伤三角韧带。当高出跳下、穿高跟鞋或行走于不平坦地面及下台阶时，足外侧缘或伴跖屈位着地，致踝关节强力内翻，可损伤外侧韧带。加之，外侧副韧带较三角韧带微弱，易引发撕裂，所以内翻损伤最常见。第12页第13页第14页临床上常见韧带损伤为外踝韧带损伤，在诊疗与治疗方面有其特殊性。踝关节损伤占整个运动损伤15％，其中85％为外侧韧带损伤。踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占85%。篮球运动员运动损伤中53%是踝关节外侧副韧带损伤；足球运动员运动损伤中21%是踝关节外侧副韧带损伤。第15页

通常发生与踝关节踢屈位骤然内翻，外侧副韧带受到强烈拉伸力量，不一样大小暴力，可造成不一样程度外侧副韧带损伤，但通常不一样程度踝关节外侧副韧带损伤都有距腓前韧带损伤。这是因为在外侧副韧带中，距腓前韧带最为微弱且在踝关节屈曲内翻各个角度下，距腓前韧带最先受到应力，而且受到应力最大。损伤机制第16页踝关节跖屈位→极度内翻、内收应力距腓前韧带撕裂→跟腓韧带撕裂→距腓后韧带损伤第17页为了治疗方便，美国医学会（AMA）将踝关节外侧韧带损伤进行以下分类：I、韧带拉伤，无撕裂，关节稳定，功效无损害；II、跟腓韧带或距腓前韧带损伤，中度疼痛、肿胀，关节不稳；III、跟腓韧带和距腓前韧带同时损伤，疼痛、肿胀，关节不稳。第18页第19页继发伤害踝关节外侧不稳软骨损伤发生率Taga等：95%（22例）KomendaandFerkel等：25%（55例）Hintermann：66%（127例）我们研究：外侧副韧带损伤119例急性伤：50%陈旧伤：61.2%踝关节内侧不稳合并软骨损伤发生率：98%第20页第21页1.病史有明确踝内翻旋后外伤史。

2.症状及体征踝关节外侧疼痛肿胀;皮下淤血;活动受限，尤其是内翻旋后活动时疼痛加剧;踝关节抽屉试验阳性。3.辅助检验(1)X线片检验:内翻应力位检验发觉距骨倾斜度超出正常踝关节约8°~10°。(2)超声检验:高频彩超能够很好显示3根韧带全长损伤情况。(3)MRI检验:冠状面图像能够显示韧带损伤情况。第22页症状

急性期肿胀疼痛瘀斑活动受限严重者患肢不能负重行走

慢性期不稳：不稳感、易重复扭伤疼痛第23页体征压痛：

距腓后韧带→跟腓韧带→距腓前韧带→跗骨窦韧带→跟骰韧带→跖骰韧带→距胫前韧带→跟胫韧带→距胫后韧带→副舟骨→后踝肿胀旋后试验旋前试验第24页体征踝关节扭伤距胫关节韧带损伤距下关节韧带损伤ADT距胫关节ADT阳性距下关节ADT阳性外侧副韧带损伤内侧副韧带损伤旋后位ADT阳性旋前位ADT阳性距腓前韧带损伤跟腓韧带损伤中立位ADT阳性内翻应力试验阳性距胫前韧带损伤跟胫韧带损伤中立位ADT阳性外翻应力试验阳性第25页辅助检查X线第26页辅助检查X线：应力位第27页辅助检查MRI第28页辅助检查MRI第29页第30页治疗抢救处理（早期RICE治疗）：Rest：休息Icing：冰敷Compression：加压包扎Elevation：抬高患肢第31页治疗外侧副韧带急性损伤距腓前韧带断裂：石膏固定于中立位距腓前韧带断裂+跟腓韧带断裂：急诊手术跟腓韧带断裂：急诊手术外侧副韧带陈旧损伤出现不稳感或重复扭伤，经康复练习（肌力练习）无效，则手术治疗第32页治疗内外侧副韧带急性损伤缝合止点重建ATFL缝合CF止点重建第33页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带紧缩

Broström手术第34页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带止点重建

Karlsson手术第35页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带止点解剖重建：改良Karlsson手术第36页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带止点解剖重建：改良Karlsson手术第37页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带重建Watson-JonesEvans第38页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带重建Chrisman-Snook第39页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带解剖重建第40页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带解剖重建第41页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带解剖重建第42页治疗外侧副韧带陈旧损伤外侧副韧带解剖重建第43页康复目标方法急性期减轻肿胀PRICE标准，着重压迫止血康复期正常和无痛活动范围，患者能够以正常功效进行训练练习训练期1.正常神经肌肉功效：踝关节损伤后果是神经肌肉功效下降以及对关节位置改变反应迟钝2.愈合受伤韧带，不丧失其机械稳定性或力量3.降低再度损伤危险练习第44页康复外踝韧带扭伤康复局部冰敷压迫止血。伤后1~2即可用粘膏支持带保护，开始练习慢跑等普通活动，7~10天即可训练。陈旧性踝韧带断裂合并踝关节不稳康复

康复练习时必须以粘膏支持带保护踝关节。应尤其注意提足跟及屈踝力量练习。较轻病例多能保持正常训练。较重重复扭伤病例即为踝关节不稳，多需将松弛韧带紧缩或重建。第45页康复踝关节内外侧韧带断裂缝合术后康复

踝关节内、外侧副韧带损伤机制不一样，但手术方式和临床处理以及愈合恢复过程基本相同。仅仅是因损伤严重程度和手术方式选择不一样，各项练习开始时机和练习量和强度不一样。开始练习时应在专业医院指导下依据本身详细情况进行。第46页康复内外侧副韧带止点解剖重建术后3周：石膏固定术后4~8周：支具固定，屈伸练习，部分负重术后6周：内外翻练习术后8周：完全负重术后3个月：恢复日常生活和运动第47页康复内外侧副韧带解剖重建术后石膏固定3周，支具固定5周术后3～8周，功效锻炼术后8～10周，部分负重，功效锻炼术后10～12周，完全负重术后6～9个月，恢复运动第48页康复踝关节韧带损伤惯用康复训练方法骑车练习使用小负荷使用高频率开始用后跟放在脚蹬上，然后将负荷前移，让踝关节更主动活动第49页康复踝关节韧带损伤惯用康复训练方法重量转换和上台阶这是恢复正常功效基本练习在有控制速度节奏下训练长时间受伤后，使用跑台来训练正常步态第50页康复踝关节韧带损伤惯用康复训练方法用张力带做力量练习第51页康复踝关节韧带损伤惯用康复训练方法站立平衡训练注意开始动作，控制好足、膝关节与髋关节，保持身体平衡；第52页预防

因为踝关节损伤是运动中常见损伤，所以基本问题是预防损伤。这点对于以前有踝关节损伤运动员尤其主要，因为他们再度损伤危险性是没有踝关节损伤运动员4~10倍。患者在6~12月内损伤还未得到充分康复，再度损伤风险尤其高。第53页预防适当鞋子：鞋子介于人体脚板与地面之间，缓冲下肢对地面之间缓冲力，