痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护

痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护北京中医药大学东方医院张春艳一、概述（一） 概念痛风：是嘌吟代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。（二） 背景（幻灯3）图表展示的是血清尿酸平均水平的变化趋势。由图表可看出1983年、1997年和1999年，我国男性和女性患者，随着年代发展，血尿酸的水平在不断升高。（幻灯4）图表展示的是高尿酸血症的患病率。由图表可看出，南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者。（幻灯5）图表图表展示的是痛风的患病率。有图表可看出南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于女性患者痛风患病率。（三） 尿酸简介1•概念：尿酸是嘌吟代谢的最终产物2•体内尿酸来源：（1）外源性：食物中的核甘酸的分解。（2）内源性：内源性嘌吟合成，核酸分解产生。尿酸的代谢凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。（幻灯7）图片展示的是尿酸代谢的过程，可看出，内源性尿酸生成占人体尿酸80%，外源性尿酸只占到20%。（四） 高尿酸血症简介

1.引起高尿酸血症的病因:1.引起高尿酸血症的病因:(1)原发性：①尿酸排出过少；②尿酸产生过多。(2)继发性：核酸代谢加速、肾脏排泄尿酸过低、药物性、其它。原发性高尿酸血症原因(1)尿酸清除过少：约占痛风病人的90%。限制嘌吟饮食5天，尿尿酸定量〈600mg(3570umol)/d。通常肾功能和尿酸的生成正常可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少。可能病因：多基因遗传缺陷。(2)尿酸产生过多：占原发痛风的10%。5天限制嘌吟饮食后，尿尿酸〉600mg/d,(普食时尿尿酸＞1000mg/d)。病因：主要是嘌吟代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷。单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT。、痛风的西医治疗痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期。临床表现无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状。由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风。高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。急性关节炎期(1)机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶在关节腔内的沉积，局部白细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏，释放蛋白水解酶，激活肽组胺和趋化因子，炎症细胞释放

IL-1,IL-6及肿瘤坏死因子（TNF），导致局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集,表现为急性关节炎。（幻灯13）图片显示的是急性痛风关节炎的表现。可观察到患者右脚第一跖指关节,出现红肿状态，即急性痛风关节炎的表现。（2）急性关节炎特点：第一次发作多于凌晨突然发生，发作突然，24~48h达到高峰。发作部位多在足第一跖趾关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节。多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液。主要表现为关节的红、肿、热、痛。可有全身症状：患者可出现发热，持续1-20天，经治疗缓解或自行缓解。急性期后少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。3•间歇期间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛风关节炎可反复发作，少数只发生一次。间隔时间不定，可间隔0.5-1年，少数长达5-10年。未用降尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。4•慢性期（1）慢性关节炎。（2）痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。（3）肾脏病变：可表现为痛风性肾病、尿酸性肾石症等。（幻灯16）图片显示的是慢性关节炎和痛风石沉积在耳廓和关节部位。（二）实验室检查血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、尿常规，24h尿UA、Pro定量，滑囊液检查，痛风石活检。关节X线检查。

（三）诊断痛风性关节炎的诊断标准：（1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。（2）急性关节炎局限于单个关节。（3）整个关节呈暗红色。（4）第一脚趾跖关节肿痛。（5）单侧跗关节炎急性发作。（6）有痛风石。（7）高尿酸血症.男〉7mg（416umol）,女〉6mg（356umol）。（8）非对称性关节肿痛。（9）发作可自行终止。凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。在临床中常以下列三项作为诊断依据：（1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。（2） 关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。（3） 痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。（四）鉴别诊断类风湿关节炎：类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手掌指关节，近端指间的关节，腕关节等,呈对称性关节炎；实验室检查伴有类风湿性因子阳性，血沉C反应蛋白增高；B超检查可观察到关节滑膜炎表现；类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的。创伤性关节炎：往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节肿胀、疼痛，通常不伴有高尿酸血症。化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎:

通常有明显的感染病史，实验室检查可有白细胞增高，包括血沉、C反应蛋白炎症指标增高，通过抗感染治疗症状明显缓解，通常不伴有高尿酸血症。治疗痛风的治疗方式包括：一般治疗、无症状期的治疗、急性关节炎期治疗、间歇期和慢性期的治疗、其他方法五个方面。1、 一般治疗(1)控制体重，避免肥胖。(2)饮食：低嘌吟饮食。避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉。(4)多饮水。(5)发作间期适当运动。注意有无影响尿酸排泄的药物。积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等。(幻灯23)图表显示的是食物中嘌吟含量。表格中可看到动物内脏、海鲜、肉类等含嘌吟相对较高；蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物类含嘌吟较低，也就是这类食物是适合高尿酸血症以及急性痛风关节炎患者食用的。2、 无症状期的治疗目前意见不一，一般应进行生活方式调整，定期复查。若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸＞1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素。3、 急性关节炎期治疗(1)卧床休息(2)药物治疗：秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低；用法：1mg，每日三次口服。消炎镇痛药。糖皮质激素。

中医中药：中药口服、外敷，关节理疗。(3)糖皮质激素的用法:关节腔内注射：适用于1—2个关节严重受累者，如得宝松。静脉注射：适用于多个关节受累，如氢化可的松，氟美松，甲强龙。口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。4、间歇期和慢性期的治疗(1)目标：预防急性痛风性关节炎发作、保护肾脏、消除痛风石。(2)方法：抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。(3)抑制尿酸生成的药物:别嘌吟醇：可抑制黄嘌吟氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-0.2g/d。副作用：胃肠刺激,皮疹，骨髓抑制或肝损坏。肾功能不全者剂量减半。(4)促尿酸排泄的药物：机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25， 1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。苯溴马隆：50mg/d，可加到100mg/d。副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱发痛风急性发作。(5)两类药物选用原则肾功能中度以上损害(CCrV35ml/min=者，及/或尿酸排出过多时(24h三3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。其他方法

（1）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐。（2）血液透析等。三、痛风的中医治疗（一）中医学对痛风的认识祖国医学中“痛风”之名始于金元，在《丹溪手镜》中,除“痹”夕卜，单列“痛风”。《丹溪心法•痛风》曰“昼静而夜发，发时痛处赤肿灼热，其有热甚者，如抽薪饮之类，亦可暂用，先清其火而后调其气血。”吴鞠通所著《温病条辨》指出“湿聚热蒸，蕴于经络”，并创立了宣痹汤治之。（二）痛风的病因病机脾肾不足脾虚，则水湿不化，痰浊内生；肾虚，则气化失司，水浊内停，痰浊凝滞经脉，痹阻经络，发为痛风。饮食失节过食肥甘厚味，饮酒无节，及脾肾不足，则痰浊内生，郁而化热，留滞于关节、筋脉之间，痹阻不通，发为痛风。外感病邪久居湿地，冒雨涉水或汗出当风，风寒湿热之邪内侵，留滞于肢体筋骨之间，经脉痹阻发为本病。外伤局部外伤，瘀血内阻，痹阻经脉气血，诱发本病。痛风性关节炎急性发作，发病以脾肾两虚为本，湿、热、瘀毒为标，热毒重可生湿，湿邪盛于经脉，终致湿热交互为患，证属正虚邪实。（三）中医辨证治疗治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿通络。慢性期，着重于活血化瘀，化痰除湿，同时不忘调整脏腑阴阳，扶助正气，注重调理脾肾。

湿热痹阻:（1）证候特点：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，常伴有发热、恶风、口渴、烦躁，便干尿黄等症状，舌质红或绛，苔黄腻，脉弦滑数。治则：清热祛湿，通络止痛。（3）方药：四妙散合白虎汤加减。黄柏15g、苍术15g、牛膝15g、薏苡仁30g、生石膏30-120g、知母15g、木瓜15g。（4）加减热甚者：加梔子、连翘、忍冬藤；湿胜者：土茯苓、车前子、川萆薢；上肢：片姜黄、桑枝；下肢：牛膝、独活；伤阴者：生地、玄参、麦冬、天花粉。寒湿痹阻证：（1）证候特点：关节肿痛，屈伸不利，或见局部硬结或痛风石，伴肢体重浊麻木，喜温恶冷，小便清长，大便溏薄，舌淡红或淡胖，脉脉弦紧或沉紧。（2）治则：祛风散寒，祛湿通络。（3）方药：薏苡仁汤合乌头汤加减。薏苡仁、麻黄、独活、防风、苍术、桂枝、制川乌等。痰瘀阻滞：（1）证候特点：关节疼痛反复发作时轻时重或疼痛固定，局部硬结，或见痛风石，或关节畸形，局部皮肤色暗，舌质暗可见瘀斑瘀点，苔白或黄，脉涩或沉涩。（2）治则：活血通络，化痰散结。（3）方药：复元活血汤合二陈汤加减。半夏、茯苓、柴胡、瓜蒌、当归、穿山甲、桃仁、红花、制大黄。（4）加减：痛甚者：加莪术、全蝎、乌蛇；瘀甚者：丹皮、赤芍、蒲黄、路路通；皮下结节，痛风石者：白芥子、胆南星；肿甚者：防己、木瓜、土茯苓、泽泻。脾肾阳虚：（1）证候特点：关节肿胀疼痛，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆便溏。舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓或沉细。

治则：温肾健脾。方药：金贵肾气汤合四君子汤。附子、肉桂、山萸肉、山药、熟地、泽泻、茯苓、车前子、党参、炒白术。苓、车前子、党参、炒白术。加减：呕恶者：半夏、生姜；畏寒甚者：补骨脂、杜仲、仙灵脾。肝肾阴虚:(1)证候特点：关节肿胀疼痛反复发作，时轻时重。关节变形，屈伸不利伴腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗。舌干少津苔薄或无苔，脉细数。(2)治则：补益肝肾。(3)方药：大补阴丸加减。知母、黄柏、生地、熟地、龟板、枸杞子、山萸肉、丹皮、赤芍、海桐皮、川牛膝、忍冬藤。(4)加减：伴痰瘀：白芥子、炮山甲。饮食治疗冬瓜芹菜粥:冬瓜100g芹菜50g粳米150g加水煮至瓜烂米熟汤稠即可服用。清利下焦湿热，促进尿酸排出。百合薏米粥：百合、薏苡仁、粳米各20g，用法：将三味洗净后放锅中煮粥，每日分中、晚两次服完。《世医得效方》云“薏苡粥治久风湿痹，补正气，除胸中邪气、和胃肠、消水肿、久服轻身益气”；《神农