剖宫产麻醉期间的容量管理

剖宫产麻醉期间的容量管理术中液体管理,是我们每天面对的头等大事.在输液方面对我们麻醉医师有哪些优势?请记住下面几个常见数据和概念！！！重要数据正常血浆渗透压=290～310mmol/l(平均数为300mmol/l,即300mOsm/(kg.H2O)血浆晶体渗透压=298.7mOsm/(kg.H2O)（构成血浆渗透压的主要部分),80%来自Na+、Cl-,对细胞内、外的水平衡起重要作用。血浆胶体渗透压=1.3mOsm/(kg.H2O)（构成血浆渗透压的次要部分）,血浆渗透压75～80%来自白蛋白,对血管内、外的水平衡起重要作用。我们常用液体乳酸钠林格注射液的渗透压：273mOsm/(kg.H2O）（低渗液体）生理盐水的渗透压：308mOsm/(kg.H2O)（等渗液体）琥珀酰明胶的渗透压：274mOsm/(kg.H2O)（低渗液体）万汶的渗透压：308mOsm/(kg.H2O)（等渗液体）5%葡萄糖液1000ml

细胞内水分667ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml血管内水分83ml血管内水分250ml细胞外水分1000ml血管外水分750ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml平衡盐液1000ml血管内水分1000ml细胞外水分1000ml血管外水分0ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml5%白蛋白1000ml

“麻醉手术期间液体治疗”专家共识中说：5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内，电解质溶液（如乳酸钠林格氏液）经静脉输入后仅有1/5可留在血管内。组织间液组织间液和血液之间只隔一层上皮细胞构成的毛细血管壁，毛细血管壁具有较高的渗透性，当血液经过毛细血管时，除血细胞和大分子物质（如血浆蛋白）之外，水和其他小分子物质（如葡萄糖、无机盐、氧气），都可以透过毛细血管壁进入到组织间隙中形成组织间液。组织间液中有一小部分在维持体液平衡方面作用很小，但都有各自的功能（结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液）我们称之为无功能性细胞外液。渗透压渗透压：指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的种类和颗粒的大小（及分了量、半径等）无关。等渗溶液：简言之其渗透压与血浆渗透压相当的溶液。等张溶液：一般把能使悬浮于其中的红细胞保持正常形态和大小的溶液称之。实际上，等张溶液是由不能自由通过细胞膜的溶质所形成的等渗液体。晶体和胶体晶体：溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体，如氯化钠、葡萄糖等。胶体：溶质分子大1nm，或1光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、羟乙基淀粉等。体液和渗透压失衡的自我调节它们的调节包括：渗透压的维持和血容量的维持

正常渗透压主要通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（ADH）系统进行调节血容量主要通过肾素-血管紧张素（AT）-醛固酮系统进行调节。下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（ADH）系统调节机理：

晶体渗透压升高→下丘脑渗透压感受器兴奋↘血容量减少→左房胸腔大V容量感受器兴奋→动脉压降低→颈动脉体压力感受器兴奋↗↗重吸收水分增加→ADH分泌↑→肾远曲小管→尿量减少↘尿比重增加肾素-血管紧张素（AT）-醛固酮系统调节机理

循环血量减少→肾入球小A感受器兴奋、致密斑兴奋、交感N兴奋刺激近球细胞分泌肾素增加→肝脏分泌的血管紧张素原在肾素的作用下转化为血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→血管紧张素Ⅲ→肾上腺皮质分泌醛固酮增加→保Na+保水排K+增加→血容量恢复。举例一个70kg的正常产妇拟行择期剖宫产术她的液体我们如何管理???该产妇我们算总血容量为：70kg×7%=4.9kg≈4900ml(水：1kg=1000ml)血细胞比积（HCT）从末孕时38～47%降至31～34%（可看实际值）假设产妇禁食水6小时。手术时间按0.5小时算生理需要量10kg=4ml/kg.h40ml10kg=2ml/kg.h20ml50kg=1ml/kg.h50ml70kg的产妇正常生理需要量为：40ml+20ml+50ml=110ml术前缺失量术前累计缺失量=生理需要量×禁食水时间110ml×6h=660ml（说明：由于睡眠时基础代谢降低以及肾对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值）此项主要补充晶体液：我们用乳酸钠林格注射液！第三间隙丢失量（麻醉手术期间的液体再分布量）我们按2ml/kg.h计算则为2ml×70kg×1h=140ml目前主张补平衡液麻醉导致的血管扩张量一般在麻醉起效前或同时就必须静滴5~7ml/kg的平衡盐液来实施补偿性扩容70kg×5ml/kg=350ml失血量粗约估计：200ml左右总量估总丢失量为:正常生理需要量110ml/2+术前累计缺失量660ml+第三间隙丢失量140/2ml+麻醉导致的血管扩张量350ml+失血量200ml=1335ml

术中我们实际补了多少呢?假设此时该产妇因宫缩乏力或其它因素致大出血,我们又如何评估呢?

请看下面公式!

EBV×(术前Hct–最低可接受Hct21%)

术前HctMABL=注：MABL:最大允许失血量EBV:估计血容量计算MABL（最大充许失血量）=EBV（评估血容量）×（HCT1-HCT2）/HCT1MABL=4900ml×(34-21)/34≈1800ml初步液体管理方案我们可根据此产妇的MABL及估计血容量而决定所用液体及品种:失血量在1/3MABL(即600ml)以下，单输平衡液。失血量>1/3MABL而<MABL,根据具体情况输血输液,可加用胶体液(羟乙基淀粉、明胶制剂等)补充。补充平衡液量与失血量之比应为3:1，胶体与失血量之比为1:1。

卫生部输血指南Hb＞100g/L（或HCT＞0.30)不输血，Hb＜70g/L(或HCT＜0.21)输浓缩红细胞，Hb为70～100g/L时，根据具体情况决定。大量输血不利因素大量输血导致凝血功能异常、低体温、严重酸中毒等。故大量输血时，应积极维持正常血容量，维持Hb＞70g/l，确保患者的组织的氧供正常，并及时补充FFP（新鲜冷冻血浆）、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充Ca2+，维持正常的凝血机制。大量输血大量输血的定义:3小时内输入相当于全身血容量50%以上血制品或每分钟输血＞150ml。红细胞悬液(悬浮红)

红细胞悬液:又叫少浆血,从全血中分离了大部分血浆,保留一小部分血浆的血.

红细胞的主要作用是与氧结合以保证维持组织的氧供。氧的运输氧气在血液内运输,有两种方式:（1）溶解在血浆内的氧称为“物理溶解氧”;（2）与血红蛋白结合的氧称“结合氧”.在常压下,呼吸空气时,血液输送氧主要是以氧合血红蛋白方式,每克血红蛋白可结合氧1.34ml,如正常人血红蛋白含量为14g/100ml血,氧饱和度为97%,则100ml血结合氧为18.2ml（14×1.34×97%=18.2);其次是血浆中的物理溶解氧,100ml血中溶解氧量仅为0.3ml,故100ml血中氧含量总共为18.5ml.血浆FFP（新鲜冷冻血浆）:含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，但FFP需加温至37℃后再输注。Ca2+:它参了凝血级联反应中的每一步,没有它易致出血体质,乳酸钠林格液含Ca2+,故其不能与血液一起输注.凝血级联反应内源性（慢25分钟）：血液本身损伤或血液暴露于损伤的血管（用12元或11.98买到）(APTT)外源性（快15秒钟）:血管外的损伤(用0.37买到)(PT)最终形成稳固的纤维蛋白凝血块。血浆蛋白制品血浆冷沉淀物:主要用于治疗Ⅷ因子缺乏或血友病甲，也用于纤维蛋白原缺乏症。凝血酶原复合物：主要治疗Ⅸ因子缺乏的血友病乙，华法林过量等。血小板：主用于血小板功能异常者及大量失血补充FFP后，术野仍明显渗血并伴血小板明显缺少（≤50×10⒐/L）者。血浆代用品万汶：中分子羟乙基淀粉，扩溶。明胶：扩溶，改善组织灌注。对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果液体治疗无效，给予麻黄碱、多巴胺等如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于12mmHg如果发