ICU-计划外拔管的原因

ICU非计划拔管的原因分析及护理对策

非计划性拔管的概念是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管。ICU病房常见的各种导管气管切开套管鼻胃管尿管各种引流管（胸腔闭式引流管、T管、脑室引流及其它各部位引流管）气管插管中心静脉导管非计划性拔管发生的顺序胃管＞气管插管＞静脉插管＞尿管＞引流管非计划性拔管的危害如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达25%。发生后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加.患者发生非计划性拔管的原因分析管路评估能力不足管路固定方法不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要患者发生非计划性拔管不配合无法与医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒、紧张害怕患者方面医护方面

病人方面：

烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变

当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。医护方面

(1).固定不当。临床上固定气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。(2).呼吸机管道牵拉呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和呼吸机管道的相对位置发生移动时，容易由呼吸机管道对气管导管形成牵拉而导致导管脱出(3)机械通气模式不合理。

机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。医生未及时拔管：国内的研究也提示撤机过程中发生非计划性拔管的患者大多可以更早拔管。（4）未能有效约束未采取适当有效的肢体约束：多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。（5）插管方式

文献报道：经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率比经口气管插管率低（6）健康宣教不到位

ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。（7）未持续使用镇静剂多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高。（8）护士知识、经验不足，巡视不及时：年轻护士缺乏经验，未能充分评估患者，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。

3

护理对策

3.1

有效的肢体约束

护士应准确评估患者的意识状态、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，对有拔管倾向或曾有拔管经历及躁动不安的患者应有效约束双上肢。使用约束带时必须用垫布衬托，并随时观察其松紧度，避免过松起不到约束效果，过紧又会造成患者不适或引起循环障碍。3.2

适度的镇静、镇痛

对因伤口疼痛而烦躁的患者或神志不清、躁动不安的患者，可使用镇静、镇痛剂，并根据患者的镇静效果调节给药速度及剂量。3.3

充分的沟通

对于意识清醒者应加强与患者间的沟通，主动向患者讲解人工气道的目的、意义、必要性、暂时性和自行拔管的危险性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，给患者战胜病痛的信心和勇气。并教会其用非语言沟通的技巧如眼神、手势、点头示意、书写等。鼓励家属多关心患者，避免对患者讲一些引起情绪波动的话，使患者主动配合我们的治疗和护理3.4

切实有效的气管固定

根据患者不同的插管方式，选择切实有效的固定方式，努力做到既牢固又美观。对于气管插管的患者，选择粘性和韧性较好的胶布，将牙垫与气管插管交叉固定在一起，并粘于两侧面颊部，此外，另加一条气切带用“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者的头部，打死结，起到一个双保险的作用。气管切开管的固定带应系方结，与颈部的间隙不应超过两指。由于患者病情的变化，颈部肿胀程度可随之而变，原来合适的气管切开导管固定带的松紧度就可能变得不合适，每班护士交接班时应注意检查气管插管的深度和导管的固定情况，若外露增加应立即报告医生处理，切忌随便往回插，避免插管过深引起单侧肺通气，插管过浅而导致肺通气不良，胃涨气。气管插管的固定3.5

正确的呼吸机管道固定

固定呼吸机管道时，不宜过牢，呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动，防止患者轻微转动引起插管脱落。在做各种护理操作如晨晚间护理、吸痰、翻身、拍背时应有专人妥善保护导管，在翻身时应将导管从呼吸机固定架上取下，操作完毕后重新妥善固定。还应加强医护人员的工作责任心，加强巡视。3.6

合适的套管型号及深度

根据病人的身高、体型选择气管插管和气管套管，确定插管深度，插管远端应距隆突2～3cm，一般成人经口插管插入深度22～24cm，经鼻插管深度24～28cm。４.导管固定４.1

气管切开套管的固定

准备2条气切带，分别系于套管的两侧，在颈部打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。每次气管口换药时均要检查。４.２

气管插管导管的固定

４.2.1

经鼻气管插管的固定

剪1条长10cm×2.5cm大小的胶布，从中间剪开一部分后固定。宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。

４.2.2

经口气管插管的固定

气管插管先用胶布与牙垫固定好，再剪1条长约35cm、宽2cm的胶布，从一端中间剪开，未剪开的一端固定在颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的其中一端胶布固定气管插管外露部分，另一端固定在下颌部。

４.2.3

胶布的更换及固定：

固定的胶布要每天更换，发现松脱或潮湿后随时更换。护理操作不当方面1.在固定导管或口腔护理时，不甚将导管脱出

2.更换体位时，不甚将导管脱出；

3.剪除胶布气切带时不慎剪破气囊注气管；

4.调节呼吸机机械臂时；

5未恰当使用镇静剂者：

6.医护人员配备不合理：没有足够的医护人员监护病人规范护理操作程序在护理操作中应严格遵守操作规程，熟练掌握轻柔吸痰技术，选用合适的吸痰管，管腔粗细适宜，将吸痰造成的痛苦减少到最低程度。使用呼吸机的患者进行翻身、擦浴、拍背时至少应有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作轻柔不可过猛。患者无自主呼吸，应调节呼吸机管道支架到适当的位置后，用手扶住呼吸机管道再行翻身，避免管道松脱，或者管道连接太紧以致导管自行拔出。在患者易拔管的高危时段提高警惕，增加巡视的次数，严防（UTX）的发生。判断人工气道非计划拔管指征

1，吸机报警（气道压力、潮气量、漏气。

2，气管插管的位置，直接可见气管导管明显脱离气管。

3，观察双肺呼吸音。

4，生命体征及血氧饱和度的变化。

5，在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出。

6，气管切开患者，应注意其导管脱落后堵在伤口处的情况发生。

气管插管非计划拔管的应急处理

若出现可疑情况时，一边查看气管插管刻度，一边通知医生；同时做好再插管用物准备；

若气管插管脱出距离小于2-3cm时，先吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，将导管插回原深度后观察Sao2、听双肺呼吸音、呼吸机有否报警、查血气等手段评估患者，必要时预约床旁胸片确认气管插管位置。

若气管插管脱出大于2-3cm时，应立即放开气囊并拔除气管导管；

评估患者的病情，选择鼻导管或面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助呼吸；

密切观察病情变化，若呼吸生理指标，血流动力学指标持续恶化，则重新插管。

警告不得私自回纳气管插管！应及时通知医生处理！

气管切开非计划拔管的应急处理

若出现意外脱管的情况时，应立即通知医生；

若气管切开伤口未形成窦道时（即术后48小时内），给予呼吸囊辅助呼吸，立即通知医生处理，用气管扩张器撑开气道，重置新的套管。同时密切观察病情变化，做好再切开用物准备；

若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开套管，并重新固定；

确定气管切开套管位置，必要时预约床旁胸片；

密切观察病情变化。通畅的呼吸道是人类生存的基本条件，因此护理人员在照顾气管管內