化脑-重庆市儿童医院通用课件2009

化脓性脑膜炎

（BacterialMeningitis

）重庆医科大学儿科学院神经内科蒋莉（教授、博士生导师）主要内容掌握化脓性脑膜炎的主要致病菌掌握化脓性脑膜炎的临床表现熟悉化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断掌握化脓性脑膜炎的常见并发症掌握化脓性脑膜炎的治疗原则GeneralIntroductionBacterialMeningitis:infectionofcentralnervoussystem(CNS);arapidlyprogressive,diffuseinfectioninvolvingthemeningsandcerebrospinalfluid(CSF)Peakageofincidence:youngerthan5yearsoldCommonclinicalfeatures:fever,increasedintracranialpressure,meningealirritationAseriousinfectioninchildren:witha5-10%mortality,highriskofneurologicalsequelae(30%)Earlydiagnosisandeffectivetreatmentimprovetheoutcome化脓性脑膜炎病因学致病菌易感因素病原入侵途径化脓性脑膜炎致病菌主要人群中致病菌

脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感嗜血杆菌三种菌占小儿脑膜炎2/3以上特殊人群中致病菌（3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者）

易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆菌等感染

化脓性脑膜炎-病因易感因素（Majorriskfactorsformeningitis）Immatureimmunologicfunction

-Lowlevelofimmunoglobulin

Immatureblood-brain-barrier(BBB)functionorimpairedBBBstructure

-BBBfunctionmaturationatabout1yr-CongenitaloracquireddefectsofBBB

化脓性脑膜炎-病因易感因素免疫力低下：以Ig为例屏障功能差BBB生后3月发育，1岁才接近成人

新生儿≤3月1岁IgM050%70%IgG60～70%

（母供）

最低60%化脓性脑膜炎-病因病原菌入侵途径大多数为血源性播散（Hematogenousdissemination）邻近感染扩散（paranasalsinuses,middleear）异常通道直接入侵（anatomicdefectsintheskullheadtrauma）化脓性脑膜炎-病因TypicalaccessofBacteriainvasion

---hematogenousdisseminationColonizingthemucousmembranesofthenasopharynxInvasionintolocaltissueBacteremiaHematogenousseedingtothesubarachnoidspace化脓性脑膜炎-病因病理与发病机理脑膜结构化脓性脑膜炎病理变化脑膜炎症病理蛛网膜、软脑膜、表层脑组织为主的炎症脓性渗出物

弥漫性脑水肿化脓性脑膜炎临床表现年龄越小，发病率越高

--1岁以下占1/2～2/3；5岁以下占90%--3个月幼婴及新生儿表现不典型可呈爆发性、急性、亚急性起病典型表现为：颅脑急性感染中毒症状、急性颅压增高表现、脑膜刺激症状化脓性脑膜炎颅脑急性感染中毒症状典型表现

--发热

--意识障碍

--惊厥

--可能伴休克幼婴及新生儿

--体温正常或降低

--不吃、不哭、不动

--微小惊厥化脓性脑膜炎临床表现急性颅压增高典型表现

--头痛

--呕吐

--脑疝幼婴及新生儿

--尖叫与皱眉

--前囟饱满紧张

--颅缝分离化脓性脑膜炎--临床表现脑膜刺激征典型表现

--颈阻

--Kernig’s征

--Brudzinski征幼婴及新生儿

--不明显化脓性脑膜炎-临床表现SignsofsystemicinfectionIncreasedintracranialpressuremeningealirritationTypical(olderchildren)Fever,alteredconsciousness,seizureHeadache,vomiting,herniationnuchalrigidity,backpain,kernigsign,brudzinskisignAtypical(neonate&<3moinfant)Fever,normaltemperatureorhypothermia;minimorsubtleseizure;poorfeeding;lessactivityScream,frown;bulgingorfullfontanel;wideningofthesuturesNotevidentComparisonofthemanifestationsofmeningitisbetweendifferentagegroups化脓性脑膜炎-临床表现诊断早期诊断，早期治疗任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现脑脊液检查是确诊的主要依据化脓性脑膜炎脑脊液检查常规检查

--压力：升高

--外观：浑浊至脓样

--白细胞数：显著升高，多核细胞为主生化检查

--糖↓

--蛋白↑

--氯化物↓寻找病原菌

--涂片Gram’s或美兰染色：70-90%阳性

--细菌培养+药敏试验：80%阳性

--抗原快速检测化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改变正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化脓性脑膜炎

高米汤样

数百～数万,多核为主++～+++明显增高

明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 化脓性脑膜炎鉴别诊断不同致病菌化脑的临床鉴别

--脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点

--肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发

--流感杆菌：3月～3岁

--其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群化脓性脑膜炎鉴别诊断病毒性脑膜、脑炎

--中毒症状：相对较轻

--病程：常呈自限性

--CSF检查：糖正常结核性脑膜炎

--亚急性起病及缓慢进展

--脑外结核灶

--结核接触史

--OT、PPD--CSF检查化脓性脑膜炎

几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改变正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化脓性脑膜炎

高米汤样

数百～数万,多核为主++～+++明显增高

明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）

减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低

病毒性脑、脑膜炎

正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加

正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎

高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 感染中毒性脑病正常或稍高清 正常 —

或+正常或稍高正常化脓性脑膜炎并发症与后遗症硬膜下积液脑室膜炎脑积水抗利尿激素异常分泌综合征各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、智力低下等化脓性脑膜炎Structureofmeninges

化脓性脑膜炎硬膜下积液诊断

一侧积液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L

重症者积脓，涂片及培养得致病菌发生率

4～6月多见，1岁后很少见一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多病原菌肺炎球菌30%；流感杆菌45%；脑膜炎双球菌9%化脓性脑膜炎并发症硬膜下积液考虑诊断的指征

--经合理规则治疗，病情不能按预期好转

--一般情况好转后再次发烧、呕吐、神经系统症状等

--症状反加重但CSF好转者诊断方法

--颅骨透照试验

--B超

--诊断性穿刺：一侧积液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L化脓性脑膜炎并发症头颅透照试验化脓性脑膜炎脑脊液循环化脓性脑膜炎脑室膜炎易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者考虑诊断：经有效治疗CSF改善不明显，脑症状继续加重（prolongedfever,worsenedmentalstatus,severeneckrigidity,prolongedabnormalCSFfindings）诊断方法

--B超/影像学侧脑室扩大

--侧脑室穿刺（bacteria,inflammatorycellsWBC>50x106/L；Glucose<1.6mmol/L,orprotein>0.4g/L）化脓性脑膜炎并发症脑积水包括：交通性脑积水、非交通性脑积水进行性头围增大、颅压增高、神经功能障碍诊断方法：头颅B超、CT/MRI等显示侧脑室扩大化脓性脑膜炎并发症治疗抗生素治疗用药原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小化脓性脑膜炎抗生素治疗针对常见病原菌选药首选抗生素类:头孢三代类

--头胞噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/day。透过BBB力强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌。

--头胞三嗪（Ceftriaxone）100mg/kg/day。疗效特点同上备选抗生素

--青霉素+氯霉素：青霉素30～40万u/kg/day；氯霉素80～

100mg/kg/day--头胞噻甲羧肟（Cefuroxime）：50～100mg/kg/day疗程：脑膜炎球菌7天；肺炎球菌14天；流感杆菌7～10天

化脓性脑膜炎治疗抗生素治疗针对其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌：乙氧奈青霉素钠、万古霉素。疗程至少3周大肠杆菌：氨卞青霉素+氨基糖甙类；头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类。疗程：3周或更长B族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素G病原未明：按常见病原菌选药，疗程2-3周化脓性脑膜炎治疗EtiologyStandardantibioticsofchoiceDurationoftherapyH.influenzaeCefotaxime/Ceftriaxone7-10daysN.meningitidisCefotaxime/Ceftriaxone7daysS.pneumoniaeCefotaxime/Ceftriaxon