中医药治疗甲状腺结节的临床研究进展

中医药治疗甲状腺结节的临床研究进展陈舒雅;孙伯菊;郑慧娟;魏军平西医对于甲状腺结节尚无特效疗法,多采用定期随诊.某些特殊情况下可予手术及药物等治疗,但存在甲状腺功能减退、局部组织破坏等风险.中医药治疗甲状腺结节方法独特而多样,不良反应少,对缩小结节体积、改善患者症状方面疗效显著,并且可缓解患者心理压力.中医药治疗甲状腺结节的主要方法有中药、中成药、针灸、中药外敷、中药离子导入、耳穴贴压磁珠等,并且可多种方法联合使用,内治法与外治法相结合,从而达到最佳疗效.%Thyroidnodulesarecommon,frequently-occurringdiseaseoftheendocrinesystem,andthereisnospecifictherapy.Mostthyroidnodulesarebenign.Westernmedicineusuallyadoptsregularfollow-up.Insomespecialcircum-stances,measureslikesurgeryanddrugsandothertreatmentcanbeadopted,buttherearehypothyroidism,localtissuedamageandotherrisks.TraditionalChinesemedicine(TCM)treatmentofthyroidnoduleshasdiversemethods(traditionalChinesemedicinedecoction,Chinesepatentmedicine,acupuncture,externalapplicationofChinesemedicine,traditionalChinesemedicineiontophoresis,auricularacupressurebeads,etc.)toreducethenodulevolume,relievetheuncomfortablesymptomsandpressureofpatientswithsignificanteffect.AnddifferentTCMtherapiescanbecombinedtoachievetheoptimaleffect.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)019【总页数】5页(P3903-3906,3911)【关键词】甲状腺结节;中医药;针灸;内治法;外治法【作者】陈舒雅;孙伯菊;郑慧娟;魏军平【作者单位】中国中医科学院广安门医院内分泌科,北京100053;中国中医科学院广安门医院内分泌科,北京100053;中国中医科学院广安门医院内分泌科,北京100053;中国中医科学院广安门医院内分泌科,北京100053【正文语种】中文【中图分类】R255.9;R259甲状腺结节是内分泌系统的常见病、多发病。一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%[1]，其中良性甲状腺结节占绝大多数[2]。良性结节的患者多无明显临床症状，有的仅由体检发现，有的则会出现颈部肿胀，颈前区压迫不适感，或者声音嘶哑，吞咽不适等症状。现代医学对于良性甲状腺结节多采用定期随访，无需特殊治疗，其中良性结节中的某些特殊情况(严重压迫、恶变倾向、肿物位于特殊部位、合并甲亢且内科治疗无效等)可予手术治疗，另有些保守治疗方法如促甲状腺激素抑制、131I、经皮无水乙醇注射、经皮激光消融术、射频消融等国内外指南中不建议常规应用[3]。中医药在防治甲状腺结节方面历史悠久，方法多样，不良反应小，可避免手术等创伤性治疗带来的甲状腺功能减退、局部组织损害、剧烈疼痛等不良反应，且有助于缓解患者的心理压力。现就中医药治疗甲状腺结节的临床研究近况进行概述。甲状腺结节总属于“瘿”，关于其具体病名尚未统一。历代医籍中并没有对甲状腺结节病名的记载，根据其主要临床表现及病因病机可将其归属于“瘿病”“瘿瘤”“肉瘿”“瘿囊”“瘿肿”“痰核”等。《释名·释疾病》曰:“瘿，婴也，在颈婴喉也”。明确指出了瘿病位于颈前部，在《千金要方》中，根据瘿瘤的病因及宋代陈无择《三因极一病证方论》按瘿肿之形，分为气、血、筋、肉、石五瘿，并云:“坚硬不可移者名日石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉结节，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消失者名气瘿”。现代医家对甲状腺结节的病名亦做出了探究，赵进喜等[4]认为“瘿病”是甲状腺疾病的总称，“瘿瘤”又称“肉瘿”，相当于结节性甲状腺肿。李军等[5]则提出以“瘿结”作为甲状腺结节的中医病名。针对甲状腺结节的中医病名认识，临床医者认识仍不一致。传统中医学认为甲状腺结节的发生与环境、饮食、情志有关。早在战国时期已有记载，如《吕氏春秋·尽数篇》所说:“轻水所，多秃与瘿人”。后有《诸病源候论·瘿候》载：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”认识到瘿病的发生与环境、饮食密切相关。亦有《圣济总录·瘿瘤门》谓其为“妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也”在强调情志异常在瘿病发生中的重要作用，同时也观察到在其患病人群中女性多于男性，这与现代医学研究也是相符的[6-7]。病机方面的论述如《外科正宗·瘿瘤论》提出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。认为甲状腺结节的基本病机为气滞、痰浊、瘀血等病理产物阻滞郁结于颈部而成。近现代医者在先贤的基础上对甲状腺结节的病因病机进行了新的探索。他们在古代医家的认识上补充并强调了先天正气的作用[8-9]。同时亦有学者在气、痰、瘀的基础上进一步研究,如程益春在此基础上着重补充了火在病程发展中的重要性，认为本病属于本虚标实，其病因病机不外气、瘀、痰、火4端。其中气包括气虚和气滞，火包括实火和虚火[10]。由于甲状腺结节涉及多种甲状腺疾病，其分型尚无统一标准，治疗方面多从病变脏腑、结节特性以及个人体质方面进行论治。并基于其“本虚标实”的病理基础以及“气滞、痰浊、瘀血”的病理产物，多以理气、祛痰、化瘀、扶正为主，再结合其具体病情及病程变化辅以疏肝、健脾、补肾、补肺、养心、清热、温阳、滋阴、补气等治疗方法。辨脏腑甲状腺结节的治疗多从脏腑论治。肝主疏泄，调节气机，肝气不疏，气机不畅，至痰浊、瘀血进一步聚集。故甲状腺结节与肝脾密切相关，日久及肾，治疗方面应从肝脾论治辅以补肾。有医家根据疾病的病程以及患者具体的证候，在肝、脾、肾的基础上进一步强调肺、心两脏的作用，加以补肺、养心之法亦取得较好疗效[11-12]。辨结节治疗甲状腺结节可结合其结节特性从BB水之法；囊实混合性结节治疗仍以疏肝解郁为本，自拟甲状腺结节基本方(春柴胡、制香附、生地、玄参、皂角刺、连翘、夏枯草、莪术、浙贝母、西洋参、知母)加B结、阳结、阴结三类，在治疗方面首次提出了“三结”治疗:平结治以疏肝理气、活血化痰、软坚散结；阳结阴虚证治以滋阴清热、理气化痰、逐瘀散结,实热证治以清热解毒,理气化痰、逐瘀散结；阴结者治以温补脾肾、理气活血、化痰散结[14]。辨体质治疗甲状腺结节也可从中医体质角度出发，通过辨别不同甲状腺结节患者的体质进行论治。支颖川[15]以甲状腺常见的体质类型为辨别对象，提出气郁活血散结法治疗；阳虚型以温肾健脾，消肿散结为法。王敏和崔云竹[16]则将辨体质与传统的辨证方法相结合。将气郁质进一步具体为气郁痰阻型治宜理气舒郁、化痰消瘿；瘀血质辨证多为痰结血瘀型治宜理气化痰、活血消瘿。气虚质辨证多为气虚痰结血瘀型，治宜益气活血、化痰消瘿；阴虚质辨证多为心肝阴虚，治宜滋养心阴、化痰安神。良性甲状腺结节的治疗依据其病因病机、治法治则，多为成方与自拟方相结合，多选用化痰软坚、疏肝理气、活血化瘀、清热类以及补虚类等药物。[1719951201510232味,以化痰止咳平喘药、清热药、活血祛瘀药和补虚药为主，其中出现频次较高的昆布适用于单纯性甲状腺肿患者，夏枯草肝郁化火之瘰疬瘿瘤，浙贝母半夏等适用于各类甲状腺结节，结节较硬经久不消者则宜选用三棱、莪术等祛瘀药。杨莉[18]通过梳理古籍及现代文献研究，分析得知古今医家在治疗本病时多以化痰软坚散结药为主，辅以疏肝行气药、活血化瘀药及益气养血药。司利玲[19]通过文献研究提炼出治疗甲状腺结节高频药物组合，包括“夏枯草、浙贝母”“浙贝母、莪术、三棱”“浙贝母、莪术、海藻、三棱”等，理气化痰、软坚散结作用的中药构成了用药关联规则中的主体。[1762者的特征自拟方剂。如吴贤顺和吴深涛[20]治疗甲状腺结节的自拟方平亢散结方是以逍遥散为底方，获得确切疗效。田文红和胡筱娟[21]经过多年临床实践观察总结的散瘿方是以柴胡疏肝饮为主方。亦有医者将中药功效与药性、归经与现代药理学研究相结合自拟经验方。如李军等[22陈皮、柴胡、党参)不仅可以起到疏肝健脾、化痰散结的作用，而且方中每味药物均含有抗肿瘤成分，可有效抑制结节大小防止结节恶化。中成药选用除中药外，中成药以其服用方便，规格统一，价格低廉，疗效显消片(平消胶囊)、小金丸(小金胶囊)、西(犀)黄丸、消瘿五海丸、五海瘿瘤丸、夏以求最佳疗效[23]。如张彩芬等[241264031个疗程。结果显示，平消胶囊治疗结节性甲状腺肿效果满意,辅助甲状腺素治疗可以提高疗效,对于甲状腺多个结节患者疗效更好。直达病灶。配合内服中药，内外同治，效果更佳。外敷药物组方一般较为精简，药味较少，多选用具有化痰软坚、祛瘀散结的药物。肖洋等[26218节患者随机分为对照组和治疗组，治疗组予消瘿贴(主要药物：三棱、浙贝母、夏枯草、昆布、青皮、枳实、红花、川芎)治疗。结果显示在主症改善情况及结节缩方等[27250g50g、50g)均于双侧气瘿穴，亦取得良好疗效。中药外敷法治疗甲状腺结节疗效确切且方便，价格低廉。离子导入治疗离子导入法通过中频电流将中药离子经皮肤迅速导入甲状腺局部，以发挥药效。该法为现代医学与传统中药的结合从而发挥软坚散结的作用，配合口服中药，效果愈佳。郭冬梅[28]对67例门诊患者进行临床观察将药垫用汤药(主要药物：牡蛎、鳖甲、海藻、昆布、玄参、夏枯草、僵蚕、浙贝母)浸泡后，置于甲状腺结节处，并配合药物离子导入仪，使离子化的中药快速渗透到甲状腺组织中，并分不同证型配合口服不同证型汤药，治疗结果显示临床总有效率为94.03%，治愈率为59.70%。陆俊[29]将76例甲状腺结节患者随机分为两组，对照组实行常规干预，试验组在对照组基础上予中药离子导入联合中药内服治疗。结果显示，中药离子导入联合中药内服治疗甲状腺结节疗效显著，能有效缩短结节最大直径，改善临床症状。针刺治疗甲状腺结节主要治法是选取甲状腺结节局部进行围刺或甲状腺区临近腧穴加远部特定穴配合治疗。针刺治疗的原理可能是其能改善甲状腺结节局部血运，疏通经络，调节全身代谢，并对下丘脑-垂体-甲状腺轴具有一定的调控作用，从而促使甲状腺功能及形态趋于正常，达到缩小结节、促进其软化吸收的目的[30]。李晨等[31]将90例甲状腺结节患者分为针刺观察组、针刺空白组和药物组,其中针刺观察组：结节可触及者，在结节局部围刺，结节不可触及者，选用患侧扶突穴；再配合60天突，手法：局部点刺、捻转泻法)配合雷火神针疗法,对照组采用针刺疗法。结果显示经过系统治疗,两组患者的甲状腺结节最大直径均较治疗前缩小；且治疗组优于对照组。表明针刺可以缩小甲状腺结节体积，且在针刺基础上配合雷火神针效果更佳。由于针刺治疗甲状腺结节时常选用颈部甲状腺周边的一些穴位，如人迎、扶突、天牖、天柱、天府及结节局部阿是穴等近端穴位，存在一定的针刺风险，操作要求较高。需要配合口服药物。如胡树清和裘雪冬[3388382(4276.260.0%，提示耳穴贴压磁珠可以提高中药治疗甲状腺结节的疗效。甲状腺结节作为甲状腺疾病中的常见病，其临床首要问题是辨别其良、恶性质，恶性结节首选手术治疗，良性结节目前多采取定期随访。中医药治疗甲状腺结节方法多样(中药、中成药、针灸、中药外敷、中药离子导入、耳穴贴压磁珠等)，不良反应小，能有效缓解症状，缩小结节体积、减少结节数量。并且可多法联用可达最佳疗效。虽治法各有不同，但究其原理均是基于其“本虚标实”的病理基础以及“气滞、痰浊、瘀血”的病理产物，并结合具体病情作为治疗依据。甲状腺结节的中医药治疗研究中仍存在一些问题，如甲状腺结节的证候分型以及某些治法尚无规范标准、外敷药多为自制剂无明确的技术操作规范等，临床研究中临床试验的观察周期的确定以及远期疗效评价等相关文献较少。今后应发挥中医药特色，重视病证结合、内治与外治结合、传统诊断方法与现代医学手段结合、尤其重视早期甲状腺纤维化的研究，可为甲状腺结节的早期干预提供新思路、新方法。【相关文献】[1]甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床,2012,39(17):1249-1272.姜军,齐晓伟.甲状腺结节诊断方法合理选择及评价[J].中国实用外科杂志,2010,30(10):842-844.田文,罗晋.中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南比较[J]志,2013,33(6):475-479.赵进喜,邓德强,王新歧.甲状腺疾病相关中医病名考辨[J].陕西中医学院学报,2005,28(4):1-3.李军,朱燕,蔡新伦,等.瘿结作为甲状腺结节中医病名的理论探讨[J].中医药导报,2015,21(24):9-11.徐厚兰,危静,兰满,等.11268[J].疾病监测,2014,29(12):987-991.于晓会,单忠艳.甲状腺结节的病因与流行病学趋势[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(8):800-802.孙鑫,高天舒.益气健脾法治疗甲状腺结节[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(4):221-222.唐汉钧,刘晓鸫,赵聿平.运用东垣学说治疗甲状腺疾病经验[J].中医杂志,2000,41(5):273-274.史惠娟,徐云生.程益春教授治疗良性甲状腺结节的经验[J].黑龙江中医药,2015,44(6):28-29.[11[J].河北中医,2015,37(8):1226-1228.李家丽,方朝晖.方朝晖治疗甲状腺结节经验[J].中医药临床杂志,2016,28(7):932-934.封伟,吴敏.吴敏治疗甲状腺结节临床经验[J].中国中医基础医学杂志,2015,21(10):1309-1310.任志雄,李光善,倪青.林兰教授诊治甲状腺结节的学术思想[J].四川中医,2012,30(8):8-10.支颖川.从中医体质学论甲状腺结节的治疗[J].环球中医药,2015,8(5):586-587.王敏,崔云竹.从中医体质学论治甲状腺结节探讨[J].国医论坛,2016,31(6):17-18.20[J].中国现代医生,2015,53(17):133-135.杨莉.中医药治疗瘿病(甲状腺结节)的古今文献用药规律研究[D].成都：成都中医药大学,2015.司利玲.中医药治疗甲状腺结节的关联规则分析[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(8):52-54.41[J].长春中医药大学学报,2011,27(2):240-241.[21]田文红,胡筱娟.散瘿方治疗甲状腺结节120例[J].陕西中医,2012,33(11):15