ACCF AHA心力衰竭指南解读

ACCF/AHA心力衰竭指南解读ACCF/AHA心力衰竭指南解读美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合公布了最新版心力衰竭（heart美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合公布了最新版心力衰竭（heartfailure，HF）[1150加上附录和参考文献超过300页，其内容非常丰富，并非仅是对2009年加上附录和参考文献超过300页，其内容非常丰富，并非仅是对2009年HF指南[2]的更新，而是根据循证医学新证据的重新再版，本文对该指南HF指南[2]的更新，而是根据循证医学新证据的重新再版，本文对该指南做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。1指南指导下的医学治疗从经验医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了一大步。新指南强调：必须遵循“指南指导下的医学治疗”（guideline1指南指导下的医学治疗从经验医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了一大步。新指南强调：必须遵循“指南指导下的医学治疗”（guidelinedirected medicaldirected medicaltherapy，GDMT）ACCF/AHA指南推荐的优化药物治疗（主要是Ⅰ类推荐），旨在使医生能方便地决定个体的最佳治疗。GDMT的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。此外，还应包括对心衰基指南推荐的优化药物治疗（主要是Ⅰ类推荐），旨在使医生能方便地决定个体的最佳治疗。GDMT的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。此外，还应包括对心衰基不良反应、相互作用等。HF不良反应、相互作用等。HF是注定的。但在过去数年间，人们对HF的理解和治疗能力已经有了很大HF决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。指南的撰写者决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。指南的撰写者Yancy患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能的是，指南试图给出在大多数情况下满足多数患者需要的实践，而特定患的是，指南试图给出在大多数情况下满足多数患者需要的实践，而特定患者的诊疗必须由临床医师根据具体情况来确定，可偏离指南。2循证方法学在循证方法学方面，新指南将Ⅲ类推荐分开描述，以确定该推荐对患者是“无益”还是“有害”。此外，为了比较一项治疗／策略与另一项的效果，在Ⅰ类和Ⅱa类推荐中，增加了编写推荐的比较级动词和提示短语，证据水平为A者是“无益”还是“有害”。此外，为了比较一项治疗／策略与另一项的效果，在Ⅰ类和Ⅱa类推荐中，增加了编写推荐的比较级动词和提示短语，证据水平为ABBC许多重要临床问题本身并不适合临床试验，但有明确的共识：比如利尿剂仍是HF治疗的基石。仍是HF治疗的基石。3HF的概念3HF的概念临床综合征，主要表现为运动耐量受限的呼吸困难和乏力，同时引起肺、内脏充血和／或外周水肿的液体潴留；它是基于仔细地询问病史和体详临床综合征，主要表现为运动耐量受限的呼吸困难和乏力，同时引起肺、内脏充血和／或外周水肿的液体潴留；它是基于仔细地询问病史和体详尽地格检查的一种临床诊断。鉴于部分HF患者并无容量超负荷表现，故尽地格检查的一种临床诊断。鉴于部分HF患者并无容量超负荷表现，故术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰竭”。应当强调，HF并非心肌病或左术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰竭”。应当强调，HF并非心肌病或左室功能不全的同义词；HF可伴有宽泛的左室功能异常谱，从左室大小正室功能不全的同义词；HF可伴有宽泛的左室功能异常谱，从左室大小正常和射血分数（EF）正常到重度心室扩张和／或EF显著降低，因此EF成为HF分类的最重要的指标之一。由于EF的测定的准确性取决于所用的影像技术、分析方法和操作者，且在大多数患者中，收缩和舒张功能不常和射血分数（EF）正常到重度心室扩张和／或EF显著降低，因此EF成为HF分类的最重要的指标之一。由于EF的测定的准确性取决于所用的影像技术、分析方法和操作者，且在大多数患者中，收缩和舒张功能不EFEF见表1HFpEF40％～70％，不同的比例取决于诊断HFpEF时，采用的EF截点不同。HFpEF的诊断要点包括：取决于诊断HFpEF时，采用的EF截点不同。HFpEF的诊断要点包括：HF表1.HFrEF和HFpEF的定义分类EF描述HFrEF≤40％既往称收缩性HF，随机试验主要纳入此类患者，目前有效的治疗措施也仅在此类患者中得到证实HFrEFHFpEFHFrEFEF分人群将是未来研究的重点。表1.HFrEF和HFpEF的定义分类EF描述HFrEF≤40％既往称收缩性HF，随机试验主要纳入此类患者，目前有效的治疗措施也仅在此类患者中得到证实HFpEF≥50％以往称舒张性HF，已使用不同的标准来定义，但诊断HFpEF≥50％以往称舒张性HF，已使用不同的标准来定义，但诊断比较困难，需要排除有心衰症状的其他非心脏原因，目前尚无明确有效的比较困难，需要排除有心衰症状的其他非心脏原因，目前尚无明确有效的治疗治疗HFpEF(临界)41％to49％临界或中间组，其临床特点、治疗和预后与HFpEF相似HFpEF(临界)41％to49％临界或中间组，其临床特点、治疗和预后与HFpEF相似HFpEF（已改善）HFpEF（已改善）＞40％ 先前为HFrEF.经过治疗后成为的一类亚组患者，EF能够改善甚至恢复的患者可能与持续的EF保留或降低的那些患者者，EF能够改善甚至恢复的患者可能与持续的EF保留或降低的那些患者是完全不同，需进一步对这些患者加强研究。是完全不同，需进一步对这些患者加强研究。4 HFACCF/AHA4 HFACCF/AHA临床常用的HF分级包括NYHA分级和ACCF/AHA分期。前者更侧HFHFNYHANYHA床研究。值得注意的是，NYHA床研究。值得注意的是，NYHA在短时间内可以变化，因此其可重复性和有效性尚有待争议。新指南推荐在短时间内可以变化，因此其可重复性和有效性尚有待争议。新指南推荐药物时主要采用ACCF/AHA分期，即A期、B期、C期和D期四期。药物时主要采用ACCF/AHA分期，即A期、B期、C期和D期四期。A期化、控制体重和糖尿病患者的血糖水平以及戒烟限酒均能肯定的降低HF的发生。B期化、控制体重和糖尿病患者的血糖水平以及戒烟限酒均能肯定的降低HF的发生。B期ACEIβ心肌梗死或急性冠脉综合症（MI/ACS）病史、合并EF值减低者，应给予心肌梗死或急性冠脉综合症（MI/ACS）病史、合并EF值减低者，应给予ACEIACEIHFACEI忌，应给予ARB（Ⅰ/B）。该类患者同时应给予有证据支持的β受体阻滞忌，应给予ARB（Ⅰ/B）。该类患者同时应给予有证据支持的β受体阻滞剂以降低死亡率（Ⅰ/B）。近期或既往存在MI/ACS病史的患者，应给予他汀类药物以防止症状性HF和心血管事件的发生（Ⅰ/A）。不存在剂以降低死亡率（Ⅰ/B）。近期或既往存在MI/ACS病史的患者，应给予他汀类药物以防止症状性HF和心血管事件的发生（Ⅰ/A）。不存在MI/ACSMI/ACS（），照高血压相关指南控制血压，以防止症状性心衰的发生（Ⅰ/A）。事实上，照高血压相关指南控制血压，以防止症状性心衰的发生（Ⅰ/A）。事实上，无论患者是否存在MI病史，只要EF值减低者，若无禁忌，都应该给予无论患者是否存在MI病史，只要EF值减低者，若无禁忌，都应该给予ACEI（Ⅰ/A）和β受体阻滞剂（Ⅰ/C），以防止症状性心衰的发生。考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂存在负性肌力作用，不推荐用于MI后低EF的无症状HF患者（Ⅲ/C）。ACEI（Ⅰ/A）和β受体阻滞剂（Ⅰ/C），以防止症状性心衰的发生。考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂存在负性肌力作用，不推荐用于MI后低EF的无症状HF患者（Ⅲ/C）。C期C期（1）HFrEF（1）HFrEFA期和B期的Ⅰ类推荐同样适用于C期患者A期和B期的Ⅰ类推荐同样适用于C期患者HFrEF（ⅠARB可以替代ACEI，作为HFrEF患者的一线药物用于降低发病率和死亡ARB。对于已经接ACEIβHFHFrEF应用醛固酮受体拮抗剂指征或不能耐受醛固酮受体拮抗剂，则建议给予/C），β受体阻滞剂（）和ACEIARB可以替代ACEI，作为HFrEF患者的一线药物用于降低发病率和死亡ARB。对于已经接ACEIβHFHFrEF应用醛固酮受体拮抗剂指征或不能耐受醛固酮受体拮抗剂，则建议给予ARB（Ⅱb/A）。不推荐HFrEF患者联合使用ACEI、ARB和醛固酮受体ARB（Ⅱb/A）。不推荐HFrEF患者联合使用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂（Ⅲ/C）拮抗剂（Ⅲ/C）EMPHASIS固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂，MRA）提出了“关键的”新适应证，2012年ESC的HF指南已经提出了类似的适应症[3]，MRA推荐用固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂，MRA）提出了“关键的”新适应证，2012年ESC的HF指南已经提出了类似的适应症[3]，MRA推荐用NYHAⅡ～ⅣHFNYHA心功能Ⅱ级的患者应该满足以下几个条件：存在因心血管疾病住NYHA心功能Ⅱ级的患者应该满足以下几个条件：存在因心血管疾病住男性mg/dL（女性（女性GFR≥305.0。服用MRA的患者应该定期检测血钾、肾功和尿量，以减少高钾血症和肾功能不全的发生（Ⅰ/A）。急性心肌梗死（AMI）患者如果存在以下任意一种情况，也推荐给予急性心肌梗死（AMI）患者如果存在以下任意一种情况，也推荐给予MRA，包括EF≤40％、有心衰症状、有糖尿病病史等，以降低患者HFMRA，包括EF≤40％、有心衰症状、有糖尿病病史等，以降低患者HFHF（Cr≥2.5mg/dL，女性Cr≥2.0mg/dL，或者估测的GFR＜30mL/min/1.73m2）g/dL，女性Cr≥2.0mg/dL，或者估测的GFR＜30mL/min/1.73m2）和／或血钾浓度≥5.0mEq/L，则不推荐患者服用MRA（Ⅲ/B）。Investigation试验让地高辛重回舞台新指南推荐地高辛用于HFrEF患者以降低患者住院率（Ⅱa/B）。合并阵发性／持续性／永久性房颤的慢性HF患者，如果存在导致心源性卒中的其他危险因素（高血压、糖尿病、卒中病史或TIA、年龄≥75岁），推荐接受长期抗凝药物治疗（Ⅰ/A）。抗凝药物（华法林、达比加群、阿哌沙班和利伐沙班）的选择，要综合考虑患者风险、费用、耐受性、合并阵发性／持续性／永久性房颤的慢性HF患者，如果存在导致心源性卒中的其他危险因素（高血压、糖尿病、卒中病史或TIA、年龄≥75岁），推荐接受长期抗凝药物治疗（Ⅰ/A）。抗凝药物（华法林、达比加群、阿哌沙班和利伐沙班）的选择，要综合考虑患者风险、费用、耐受性、个人偏好、药物相互作用及其他临床因素等（Ⅰ/C）。即使不存在其他导个人偏好、药物相互作用及其他临床因素等（Ⅰ/C）。即使不存在其他导致心源性卒中的危险因素，也可以考虑给予长期抗凝治疗（Ⅱa/B）。对致心源性卒中的危险因素，也可以考虑给予长期抗凝治疗（Ⅱa/B）。对于不存在房颤／血栓栓塞事件／心源性栓塞风险的HFrEF患者，不推荐于不存在房颤／血栓栓塞事件／心源性栓塞风险的HFrEF患者，不推荐给予抗凝治疗（Ⅲ/B）。ω-3多不饱和脂肪酸可用于NYHA心功能II～IV级的HFrEF或HFpEF给予抗凝治疗（Ⅲ/B）。ω-3多不饱和脂肪酸可用于NYHA心功能II～IV级的HFrEF或HFpEF患者，以降低患者死亡率和心血管疾病住院率（Ⅱa/B）。如果没有其他患者，以降低患者死亡率和心血管疾病住院率（Ⅱa/B）。如果没有其他适应证，不予推荐他汀类药物用于单纯HF患者（Ⅲ/A）。适应证，不予推荐他汀类药物用于单纯HF患者（Ⅲ/A）。（2）HFpEF（2）HFpEFHFpEF患者应按照相应指南积极控制收缩压和舒张压，以降低HF发病率（Ⅰ/B）。β受体阻滞剂、ACEI和ARB均可用于控制合并高血压的HFpEF患者血压（Ⅱa/C）。存在容量负荷的HFpEF患者可以给予利尿HFpEF患者应按照相应指南积极控制收缩压和舒张压，以降低HF发病率（Ⅰ/B）。β受体阻滞剂、ACEI和ARB均可用于控制合并高血压的HFpEF患者血压（Ⅱa/C）。存在容量负荷的HFpEF患者可以给予利尿剂以缓解症状（Ⅰ/C）。给予GDMT后，合并CAD的HFpEF患者如果剂以缓解症状（Ⅰ/C）。给予GDMT后，合并CAD的HFpEF患者如果仍然存在缺血症状并对HF患者造成不利影响，则应对该类患者进行冠脉仍然存在缺血症状并对HF患者造成不利影响，则应对该类患者进行冠脉血运重建（Ⅱa/C）。血运重建（Ⅱa/C）。HFpEF患者合并房颤时，应按照房颤指南给予适当的处理以改善HFHFpEF患者合并房颤时，应按照房颤指南给予适当的处理以改善HF症状（Ⅱa/C）。D期（1.5D的HF患者，可以改善充血症状（Ⅱa/C）。存在心源性休克的HF患者在获得确定性治疗前（如冠脉血运重建、机械循环支持治疗和心脏移植），HFpEFARBD期（1.5D的HF患者，可以改善充血症状（Ⅱa/C）。存在心源性休克的HF患者在获得确定性治疗前（如冠脉血运重建、机械循环支持治疗和心脏移植），应