城市老人赡养问题问卷调查

亲爱的老年朋友：你们好！编号：_______最近几年来，随着人口老龄化的推动，城市老人供养问题的重要性也日趋突显，我们也正在进行这方面的检查研究。我们对您的见解、想法、经历十分感兴趣，需要您的配合。您对问卷中问题的回答无对错、利害之分，也不用署名，检查获取的资料只作研究之用，请您照实说明状况，不用有任何忌惮。请将最吻合自己状况的选项或您的答案告诉检查员，由他们代填。最后衷心感谢您的支持，祝您身体健康，全家幸福！南京师范大学社会发展学院社会学班关爱老人小组2010年10月南京市城市老人供养状况检查问卷表一、基本信息1、性别：①男②女2、出生年月：_______年________月3、存活儿女数目：______男_______女4、文化程度：①小学以下②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上5、60岁以前职业:①干部②工人③知识分子④农民⑤个体⑥无业⑦其余6、您目前生活本源（可选3）：__________最主要的生活本源（选一个）____________①退休薪水或养老保险②个人存储③儿女供养④劳动所得（兼职）⑤社会救援（享受低保）⑥其余（请注明）____________7、您的月经济收入为：______________①500元以下②500—999元③1000—1499元④1500—1999元⑤2000—2499元⑥2500—2999元⑦3000—4999元⑧5000元以上8、您参加了或获取过（可多项选择）：____________①基本医疗保险②养老保险③商业保险④重病保险⑤最低生活保障金⑥无⑦其余（请注明）____________二、供养状况及需求9、目前居住方式：________A家庭(在下边选项中表示详尽形式)①独居②与配偶单独同住③与儿子一家同住④与女儿一家同住⑤其余_______养老院护理中心10、您现在的身体状况怎么样:①特别好

②比较好

③一般

④不太好

⑤很不好11、您可否患有以下疾病（可选

3）：______________①冠芥蒂

②心脏病

③高血压

④风湿病

⑤脑血栓

⑥糖尿病

⑦其余_____12、您个人在买菜煮饭等平常生活方面可否能自理:①完整自理

②基本自理

③半自理

④不能够自理13、平常在生活上主要由谁照顾您：

__________①自己②配偶③儿女④街坊⑤朋友⑥社区工作人员工作人员⑧护理院里专业人员⑨其余人_____14、您儿女多久回来看您一次:①每天②2—3天③一周④半个月⑤一个月⑥几个月⑦半年⑧半年至一年⑨1年以上15、您儿女一般多久和您联系一次：①每天②2—3天③1周④半个月⑤1个月⑥2—3个月

⑦养老院里⑦半年及以上16、您与儿女每次打电话，一般聊多长时间：①0分钟②1—5分钟③6—10分钟④11—30分钟⑤31—60分钟⑥1个小时以上17、您有需求的话，一般找谁说（可选3）：________________①老伴②儿女③其余家人④朋友⑤街坊⑥社区工作人员员⑧护理院里专业人员⑨其余________18、您感觉四周街坊关系怎样：①很亲密经常联系相互帮忙②一般联系会打招呼问好④互不认识没联系19、可否有志愿者来探望您：①经常②有时③极少

⑦养老院里工作人③可是认识联系极少④没有20、您希望志愿者常来看您吗？①希望②说不清③不希望21、您的居住场所为高龄老年人供给的服务有（可多项选择）：______您希望增添哪些服务（可多选）：_____①老年饭桌或送饭服务②剪发沐浴③上门看病、送药④家政服务⑤日托照顾⑥聊天解闷⑦娱乐活动⑧法律救助（维权）⑨其余（请注明）_______22、您希望您的居住环境增添的设施是（可多项选择）：________________①市民广场②医院或卫生所③老年活动室④按摩足疗⑤图书馆⑥体育健身设施⑦都不需要⑧其余________23、您对政府在养老方面的政策举措可否满意：①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意24、您可否同意“老年再婚”：①同意②说不清③不同意若是患了长久卧床、没法自理的疾病，您愿意接受：25、①花高价钱努力配合治疗②一般的在院保养治疗③回家④人为结束病痛的残害26、①让儿女轮流照顾②花费雇人看护③让医生或四周病患家属照顾27、目前您最需要知足的是（只好选一个）：__________________①基本生活的知足②找一个伴儿，让家庭生活更美满③生活上有人照顾④精神上获取欣慰和激励⑤文