合理使用药物,杜绝医疗事故

合理使用药物，杜绝医疗事故抚州市第一人民医院临床药学室黄瑾【药理毒理】

【药代动力学】？药物在体内的吸收、代谢过程。【适应症】

【用法和用量】？【不良反应】？

【禁忌】

【注意事项】

【孕妇及哺乳期妇女用药】

【儿童用药】

【老年患者用药】

【药物相互作用】？医疗事故技术鉴定实例1：事实过程：老年患者，92岁（1）冠心病，心律失常，房颤，慢性左心功能不全，心功能III级；（2）慢性喘息型支气管炎急性发作；（3）原发性高血压II级；（4）2型糖尿病XX年1月23日10：02急诊入院，进ICU内科病房1月27日置入永久性心脏起搏器，手术顺利2月28日患者一般状态良好，生命体征平稳，精神状态良好。钾、钠偏低，氯化钾补充，葛根素活血对症。继观。3月1日8：00患者寒颤、流涕，胃不适、恶心，无呕吐。两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。考虑上呼吸道感染诱发急性心功能不全。治疗：ATP，COA，激素，胃复安，西地兰，头孢哌酮/舒巴坦钠。

18：00患者神欠清，呼吸浅快，全身皮肤紫癜。双瞳孔不等大。告病危。18：15昏迷。

21：10浅昏迷状态，无尿，BP测不出，脉搏微弱，全身紫癜。

23：40停止呼吸，家属表示放弃抢救。

23：50死亡。死亡诊断：

1.冠心病，急性左心衰。

2.慢喘支急性发作。

3.代谢性酸中毒。

4.原发性高血压2级，极高危。

5.2型糖尿病。

第一次鉴定的死因推断：

1.感染，糖尿病等导致DIC死亡。

2.糖尿病酮症酸中毒死亡。

3.颅内血管性紫癜，脑水肿死亡。（脑出血、脑水肿、脑疝致死）第一次鉴定分析意见：此三种死因均由于医院在诊治过程中存在一定过错，以致不能作出及时处理，故医方存在一定过错。第一次鉴定结论：一级甲等医疗事故，医方承担次要责任医方不服，再次上诉要求重新鉴定。第二次鉴定分析：葛根素注射液：有出血倾向者慎用。头孢哌酮：可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症。舒巴坦钠不良反应：血小板减少和凝血酶降低。结论：结合全身紫癜和瞳孔不等大等症状，可能是药物引起的脑出血。

2005年1-12月我院门急诊处方，共10146张，共发现不合理用药问题322处，占处方的3.17%，某些处方中存在多个不合理处。其中抗生素处方203张，不合理用药问题有317张，抗生素应用不合理占整个不合理问题的64%。存在下列一些问题：1.无使用指征滥用抗生素：

上呼吸道感染或术后普遍使用抗生素，还有抗菌谱不符合滥用的，不但起不到治疗作用，反而引起耐药菌产生。2.给药方案不准确：

青霉素及头孢菌素类为时间依赖性抗生素，相对减少给药剂量,每日多次给药,以获得最佳抗菌效果。碳青酶烯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氟喹诺酮类有较长的PAE,每日一次给药即可。3.用法与剂量错误辛伐他汀2粒tid：此类药物在体内作用时间长，每日一次即可，大剂量易引起肝损及横纹肌溶解等不良反应，严重者致死，此类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶HMG-CoA还原酶发挥降脂作用，该酶夜间活性高，晚上服用效果较好。硝苯地平缓释片1粒tid:硝苯地平为缓释片剂，每服一次能维持最低有效浓度达12h以上，因此每日服用2次即可。吉他霉素2粒Bid:吉他霉素半衰期和PAE短，应每日3-4次给药，若每日二次无法达抗菌要求。4.药理拮抗

卡托普利+阿司匹林：卡托普利抑制肾素-血管紧张素-醛固酮释放，长期使用后，促进血管前列腺素释放，阿司匹林是前列腺素合成酶抑制剂，会影响血管前列腺素的合成及释放，从而削弱卡托普利的长期疗效。

654-2+胃复安：654-2具明显外周抗胆碱作用，解除内脏平滑肌痉挛，降低蠕动幅度和频率，缓解胃肠绞痛，而胃复安有镇吐与促进胃排空作用，是一种多巴胺受体拮抗剂，两者对胃肠平滑肌作用相反，应避免使用。舒威+硫糖铝：舒威内含枸橼酸铋与雷尼替丁，枸橼酸铋为胃粘膜保护剂，雷尼替丁为H2受体拮抗剂能抑制胃酸分泌，与大剂量抗酸药（硫糖铝）合用时，可使前者血药浓度降低。5.重复给药速感+感冒清：两者都含有乙酰氨基酚与马来酸氯苯那敏，同时使用只会造成副作用增加。肠复康+聚克，前者为蜡样芽孢杆菌，后者为嗜酸乳酸杆菌，皆为调节肠道菌群，只用其一便可。6.毒性相加

头孢类+氨基糖甙类：虽药理作用协同，但加重肾损害，尤其是<6岁儿童慎用氨基糖甙类。头孢哌酮/舒巴坦钠+氨苄、头孢曲松钠+头孢扶辛钠、阿奇霉素+罗红霉素：同一类抗生素合用竞争同一作用部位，药理作用拮抗，毒性增加。7.诱发中毒地高辛+西地兰+双克,地高辛+速尿,地高辛+胺碘酮:西地兰与地高辛的半衰期为36h，两者合同会出现蓄积性中毒，而速尿与双克均为排钾利尿剂，会导致低钾血症，而诱发洋地黄中毒，同用时应补钾。胺碘酮使地高辛肾排泄减少，血药浓度加倍甚至更高，致地高辛中毒。8.吸附作用使效价降低

复方铝酸铋+乳酸菌素片、思密达+乳酸菌素片,铋剂对乳酸菌素有吸附作用，思密达也可影响乳酸菌素的效价，必须合用时，应在吸附剂服用前1h使用乳酸菌素片合理用药的重中之重是抗菌药物合理使用你使用过抗生素吗？抗生素是临床使用率最高的药物。如果医生某日未开抗生素的处方、药师未发放抗生素，那麽就意味着当日他们没有上班抗生素：万用灵药？

随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”从1928年青霉素的发现，仅仅几十年间，很多细菌就对抗生素已产生了严重的耐药，有的甚至产生了多重耐药。例如，耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”；绿脓杆菌对阿莫西林、头孢他定等8种抗生素的耐药性达100%；多重耐药菌引起的感染更是对人类健康造成了严重的威胁。

20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，有5000万人被感染,50多万人死亡。抗生素是一把双刃剑抗菌药的出现使人的寿命延长10年。但是一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。抗生素是一把双刃剑抗菌药物的滥用及耐药问题

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。住院患者的大处方79％含有抗菌药回扣高，医生都抢着开！我国抗生素滥用情况WHO推荐：抗生素医院使用率为30％美英等发达国家医院：使用率22％—25％中国卫生部要求抗生素使用在50％以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67％—82％之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50％以上并未起到作用我国抗生素滥用情况在225例药源性死亡病例中,由抗菌药物引起死亡病例为97例,占全部死亡病例的43.1%涉及品种29种,占全部涉及品种118种的24.6%其中以抗结核药物的病例最多,占抗菌药物的33%,其次是氨基糖苷类抗生素,占20.6%；我国每年有20万人死于药物不良反应，有8万人死于抗生素的滥用202003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额上海：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防所有感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种＊口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射耐药性Resultofantibioticabuse滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。抗生素滥用情况

滥用抗生素导致的另一严重恶果是院内感染率已高达40%左右。如院内获得性肺炎在滥用抗生素48小时后就会出现，这在老年护理院、康复院内尤为突出。如果是免疫力低下的患者，会直接导致死亡。造成我国抗生素滥用的原因

一是医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗生素缺乏行政与法律的界定。这导致医院不重视病原学检查，抗生素药敏试验过少；抗生素适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长；不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范操作。

二是抗生素在畜牧、养殖业中的大量使用，导致在环境中大量的抗生素释放和耐药细菌的驯化与进化。医务人员---盲目地选择和使用革兰阴、阳菌不分；需氧菌和厌氧菌不分；个体差异不分，无论年龄、身高、体重、基础疾病，“统一处方”；感染部位不分、感染的严重程度不分。不知道本科、本院、本地区细菌耐药情况，或者根本就不关心。对炎症的错误认识，发热就有“炎症”，有炎症就应该“消炎”，消炎就应该使用抗菌药物。不重视病原学检查及药敏试验对确诊感染性疾病和选择用抗生素有指导意义，仅凭临床经验用抗生素。另外，保险用药、疗程过长、给药途径随意性等也十分普遍。医务人员---盲目地选择和使用不合理的搭配和联合使用；不合理预防性用药较为普遍；预防性应用抗生素现象十分普遍用药追求高档化、新鲜化；抗生素的确分高、中、低档，而这在临床上仅有“窄谱”、“广谱”之分。医生因种种原因追求新、高、广的抗生素。患者也因用药知识匮乏，认为抗生素包治百病。其实药物的价格和它的抗菌效力并非成正比。抗生素滥用引起了世界的关注中国、世界；各国人民、政府……对于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的严重恶果”这一背景已经到了不能再充耳不闻、视而不见的时候了！医学会的作用卫生部正在起草《合理使用抗生素指南》，不久将会出台。这将是我国政府首次使用行政手段指导和控制医生对某类药品的使用，也是我国首次为某一类药品制订使用指南；抗菌药物治疗性应用的基本原则

强调抗菌药物的应用指征尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药-优化抗生素治疗策略一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学/药动学：（PD/PK）指导合理用药和防止耐药的新理论

⑴根据药物吸收的程度和速率选药

轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药

严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。

根据药动学特点选择抗菌药（PK）⑵根据药物的分布特点选药

不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎青霉素G、SD、第三代头孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松庆大等、氨苄、哌拉胎儿循环

氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）⑶根据药物的排泄特点选药

①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性

主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal

Inhibitoryconcentrations)

最低杀菌浓度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。

PAE成为设计给药方案新的参考依据之一根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类：MIC、MBC的缺点（缺憾）：

不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用Ⅰ类：“浓度依赖型”抗生素①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。②定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，达到最大的杀菌效应③特点：⑴有首次接触效应(firstexposureeffect)

⑵有较长的抗生素后效应④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性Ⅱ类：“时间依赖型”抗生素①代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等②定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.③特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE．④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗生素①代表药：大部分β-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小③特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。④用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（％T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗程抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。(1)联合用药的指征①病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。②单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。③长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素＋异烟肼。④抗菌药物不易渗入感染病灶部位时

如：青霉素＋SD治疗流行性脑脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。⑤单一抗菌药不能有效控制的感染

如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。⑥为了防止二重感染

在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。⑦为了减少不良反应

如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。(2)联合用药的注意事项①联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用②联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合③联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力体内过程防治作用与不良反应五、强调综合治疗提高机体抵抗力综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。用药一段时间内预防１－２特定菌高危人群

霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症普通感冒、麻疹、病毒感染、昏迷、休克、穿刺…不宜常规预防