位著名老中医治疗心衰的临床经验分享

PAGEPAGE10/1012位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！12以呼吸困难为主症，多以温补肺肾为主，方以右归饮加减。方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经（1）尿量减少：利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中药有：获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用牵牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己（2）伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药，如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温（3）感咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状，在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、（5）胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以（6）口干渴：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴，可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药。颜德馨认为心衰是本虚标实之证，病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。行气活血是关键。据此制定温运阳气方、行气活血方［温运6g9g4.5g，生蒲黄g（包煎，丹参g，葛根g。行气活血方药物组成9g9g9g9g9g，生地黄12g4.5g6g9g6g2.4g，黄芪g，每于辨证论治基础上加以下药对（1）附子配半黄芪配葶苈子：攻补相兼，一升一降，升则补宗气以扶正，（3）泽兰配益母草：两药相配，相须而施，活血利水，瘀水同治，用15g25g，甘草20g50g5（先煎、桂枝、麦冬、五15g20g30g15g。心肾阳衰、水气凌心、血络瘀阻证治以益气温阳利水，方予温15g，15g，20g15g。周仲瑛认为心衰属于本虚标实，气（阳）虚而瘀，水饮上犯心肺。由于气（阳）虚血滞，脏腑气化功能障碍，水液输布失常，使体内水湿痰饮潴留，以致本虚与标实互为因果。且尤以血瘀为其主要病理因素。确立以“益阴助阳、活血通脉”为治法，温养心肾以治本，注意阴中求阳；活血通脉以治标，血行则痰化、饮祛、水行。查玉明认为慢性心衰的发展系正虚邪实、心肺两损，最终精气被温肾阳、益心气是治疗慢性心衰的最佳法则，以真武汤为基标实为瘀血、痰饮。气虚与阳虚，主要是心肺肾气虚与心肾阳虚。气虚者宜养心补肺益肾，常用养心汤合补肺汤化裁。阳虚内寒，水湿泛滥者，常用金匮肾气丸合真武汤加减。若为格阳戴阳者，则须回阳救逆，可用四逆汤合独参汤加味治之。气阴两虚又可表现为心肺气阴两虚、心脾气阴两虚及心肾气阴两虚。以心肺气阴两虚为主者，用生脉散合补肺汤化裁。以心脾气阴两虚为主者，方用归脾汤合补中益气汤或参苓白术散化裁。心肾气阴两虚者，方用参芪地黄丸加味。瘀血阻滞宜活血化瘀，用血府逐瘀汤化裁。痰湿者治宜燥湿化痰，可用二陈汤、平胃散为主治疗。若痰饮甚者，治宜化痰逐饮，方用五皮饮或葶苈大枣泻肺汤化裁。李可擅于运用破30～200～300g，60g60g10～30g60～120g，生龙骨粉、生牡蛎粉、活磁石粉各30g0.5g组成。本方以四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤重用附子、山茱萸肉加麝香而成。方中使用大剂量附子，以大认为山茱萸肉一味，“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，15～30g15～3g10～15g，10g6～10g10g4～10g。咳嗽喘息不得卧者加紫苏子、葶苈子、桑皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白沫痰者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝加麦冬、五味子；顽固性心衰而若见阳脱用生脉、四逆合方以益气固阳救逆，并配合相应的西药急救，以图转危为安。施今墨认为本病以心气心阳不足为多，或有心气心阴（血）虚亏者。其临床发作症状，则呈气逆（滞）血瘀（郁、水气泛滥为要。若以心脾两虚之证柏子养心丸以益气养血、补心健脾。若以水肿为主，当判断证候虚实。虚证为心气（阳）不足，肾阳虚衰。轻则益气强心、通阳利水，药如黄芪、党参、桂枝、茯苓，只从心阳治疗即可收效；重则宜温肾壮阳、利水消肿，以附子、白术、桂枝、黄芪、防己为主，并用金匮肾气丸、滋肾通关丸，必须心肾同治，方有作用。水肿重症，拟活血、行气、利水之法，以气滞血瘀、水气泛滥为标实图治；若水道通利，腹水见消，即改用桂附八味丸缓补脾肾而效。邓铁涛认为心衰为以心为本，他脏为标。治疗上阴阳分治，以温补阳气为上。心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等。在此基础上，血瘀者加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针，以补气固脱。在心衰用药方面，邓老补气除用参、芪、术、草之外，喜用五30g合，灵活变通。根据心衰的不同病因，适当调整治疗方案。病因为冠心病者，多见气虚夹痰、痰瘀互结，可用温胆汤加人参、白术、豨莶草、田三七等，以益气祛痰、温阳通脉。若属阴虚，则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，易反复发作，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿。病因为肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、猴枣散，鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山茱萸肉、桑螵蛸、玉M60～90g；甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。总之，名老中医均认为心衰多属本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主；标实以瘀血、水饮、痰浊居多。本虚（心阳气亏虚）是心衰发病的关键，是心衰发作的始动因素，并贯穿整个病理过程始终。气虚及阴，可表现为气阴两虚。但气，缓解期偏于本虚（气虚、阳虚、阴虚。治疗上均认为益气在活血化瘀，化痰利水。????心衰的良方妙药中医学中并没有心衰这一病名，按症状中医学将心衰归属于“心悸”“怔1又可阻碍气血运行，形成恶性循环。因此，心气不足、瘀血内阻、阳虚水泛为本病的基本病机。241.心肺面色苍白或晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点，脉沉细或结代。治则：益气活血，平喘止咳。方药：保元汤合桃红四10g30g3g，桃仁10g，12g12g10g15g6g。2.气阴两虚、心血瘀阻辨证要点：心慌气短，咳嗽喘促，或见自汗盗汗，颧红，五心烦热，口燥咽干，面色晦暗，唇甲青紫，舌红少苔或舌质紫暗。治则：益气养阴，活血化瘀。方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。具体方药：人参10g，麦冬10g，10g，牛膝20g，黄芪30g，杏仁12g，紫菀10g，桔梗9g3.动则加重，痰多，下肢水肿，舌质淡，苔腻，脉沉细。治则：补肺健脾，化痰祛湿。方药：保元汤合苓桂术甘汤加减。具12g，12g12g6g12g12g，甘5g。4.心脾阳虚、血瘀水停辨证要点：心慌气短，咳嗽喘促，下肢水肿明显，倦怠懒言，腹胀，食少，便溏，舌质淡胖，或紫暗，苔白，脉沉细或细数。治则：温阳健脾，活（先煎10g20g15g30g，泽15g15g30g15g15g，15g12g1.心脾肾阳俱虚、水气凌心辨证要点：心慌气短，咳嗽喘促，端坐呼吸，不能平卧，形寒肢冷或冷汗出，双下肢重度水肿，面色苍白或紫暗，脉微细欲绝或脉促。治则：温阳利水，泻肺平喘。方药真武汤合五 苓散葶苈大枣泻肺汤加减具体方药人参g，制附子（先煎，茯苓g，白术g，白芍15g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝9g，车前子30g，葶苈子15g，大枣6枚，炙甘草10g，地龙12g，煅龙骨、牡蛎各15g。2.正虚喘脱辨证要点：喘