产科18项应知应会技能十八项核心制度应知应会

第第27页共27页产科18项应知应会技能十八项核心制度应知应会十八项核心制度应知应会首诊医师负责制1诊号与所接触医师不符或科室（专科）号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。2①首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。②首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。三级查房制度1.三级查房工作原则是什么？答：科主任领导下的三级医师查房制度，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科2.三级医师指哪三级医师？各级医师查房/主任医师/副主任/2321人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。术者必243查房，对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察知情权和隐私权，尊重患者的诊疗选择权，保护患者尊严。4.各级医师查房具体要求？答：①科主任/主任医师/副主任医师查房。重点是审查和决定医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析^p^p病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。②主治医师查房。系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析^p^p及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。③住院医师查房。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析^p ^p 检查结果，提出进一步的检查和治意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。④每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析^p 及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名 。⑤节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房。5.查房时站位要求？答：查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位查房医师的右侧，其他人员围床而立。会诊制度12答：10②普通会诊：会诊医师应在243.外诊医师资质，并登记备案。医师值班、听班、交接班制度1.值班医师资格要求是什么？答：值班医师必须具备独进修医师值班须在本院医师指导下开展医疗工作。2.医师值班的要求是什么？答：①医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。10在院外听班，但必须保证通讯工具畅通有效，随叫随到。3.医师交接班内容有哪些？答：①新入院患者、危重患者、当日或次日手术（介入）及侵验危急值患者及其他需要提醒值班医师注意观察的患者。②接班后应巡视患者，对危重患者及术后患者必须床前交到交接班记录本中。③各科室经治医师下班前，应将需值班医师处理的事项，等记入医院统一发放的《交接班记录本中》，并做好交班工作。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。④病区每日晨会医护集体交班一次。值班医师应详实汇报变化、处理转归等情况。疑难病例讨论制度11倾向需要讨论的病例。2、疑难危重病例讨论分类？答：疑员独立完成的讨论。3、疑难危重病例讨论完成时限？答：24424OA交备案。本科室疑难危重病例讨论不需要提交申请。5、疑难危重病例讨论讨论流程？答：①主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过。②各级医师详细分析^p ^p 病情，提出并解决本讨论的目的及关键的难点疑点等问题。议。④主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。⑤主管医师作好记录，记录内容包括：讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、每位参加人员的具体发言、主持人总结讨论意见等，最后主持人及记录者双签名 。⑥多学科会诊强调各专家严格按照通知会诊的时间到场参加讨论，不能单独行动，不能迟到。6、科室疑难危重病历留存？答：1.完善病历里的难危重讨论记录。2.科室为单位分别建立“多学科疑难危重病例讨论”及“科内疑难危重病例讨论”2个电子文件夹。文件夹包括：（1）疑难危重病例讨论制度。（2）疑难危重例讨论目录（模板见附件2）。（3）电子版多学科/科内讨论记录（模板见附件3）。（4）质控文件夹。危重患者抢救制度1情况：须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。②患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处间窗的疾病。③患者生命体征不稳定并有恶化倾向。④出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。情。2.抢救的要求是什么？①一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）工作。1O束后应及时到达现场，指导抢救工作。③参加抢救的医护人员应密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行医嘱时必须复述一遍。抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，记录时间具体到分钟，抢救过程中6主持抢救的人员应当审核并签字。3.抢救分类有哪些？师)组织的抢救，必要时请科主任参加。组，必要时请院内多科会诊，并报告医务处。③大抢救：由本科室科主任提出，医务处组织有关科室参加的抢救，必要时请成立全院抢救组和请院外会诊。4.绿色治的病种或人群。术前讨论制度1、什么手术需进行术前讨论？答：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2、门诊手术如何进行术前讨论？答：门手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手书的医师及相关人员在术前共同进行讨论。原则上采取在门诊病历上清楚记录适应征、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。3、术前讨论的内容？答：围绕术前诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外（拟实施手术风险）及防范措施、替代方案、进行讨论；由护士长提出术后护理应注意的事项及护理要求。术前讨论后由经治医师与手术医师共同将讨论结果向患者或家属详细交代，充分沟通并签署知情同意书。4、术前讨论的结果由谁签名 ？答：由手术患者的管床医师记录，记录病历的内容有术者签名 确认，表示术前论完成死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论时限？答：①死亡病例一般情况下应在1周内组织讨论；②特殊病例（件死亡病例等）应尽快进行讨论；1（此处较前有变化，请大家按照最新要求来）、死亡病人员和相关人员参加(护士长、责任护士、有临床药师科室临床药师必须参加)，特殊原因死亡病例（意外死亡、死因不明、有医疗事故争议和刑事案件死亡等病例）要时请院内相关科室专家及医疗行政主管部门人员参加。3（1）、科室进行死亡病例讨论需在24（2）、科主任根据患者病情疑难复杂程度、有无医疗纠纷隐患、是否为预期死亡等因素初（3）、填写纸质版“死亡病例讨OA(4)41.完成病历里的死亡病例讨论记录2室建立“死亡病例讨论电子文件夹”，内容包括：①死亡病例讨论制度。②死亡病例讨论目录③电子版死亡病例讨论记录④质控文件夹。手术安全核查1.什么是手术安全核查？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.手术安3.实施手术安全核查的流程及各阶段式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步:手术开始前(TimeOut):术前暂停期，在术者手术刀切皮之前，手术医生、麻醉医生和手术室护理人员三方共同再次核对病人信息及手术信息。三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室执行护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等4.手术安全核查的各阶段分别由哪些人主持和签字？答：麻醉实施前由麻醉医生主持，核查完毕麻醉医师签字；手术开始前由主刀医师或第一助手主持，核查完毕手术医生术后补签字；患者离开手术室前由巡回护士主持，核查完毕巡回护5醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。6.手术科室、麻醉科与手术室实施手术安全核查制度的第一责任人是？答：各科室的7手术均需执行此项工作，手术安全核查的执行率应达到100%。手术分级管理1.根据风险性和难易程度不同，手术分为几级？答：一级手术:风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术:有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术:风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术:风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2.手术医师分为几级？答：(一)住院医师1.低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学22321322.高年资主治医师:从事主治医师31.低年资副主任医师:从事副32223.各级手术医师对应手术级别权限是哪些？答：(一)低年资住院医师:在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步主持开展二级手术。(三)低年资主治医师:可主持二级手术，在上级医师指导下逐步主持开展三级手术。(四)高年资主治医师:可主持三级手术，在上级医师指导下主持开展部分四级手术。(五)低年资副主任医师:可主持三级手术，在上级医师指导下逐步主持开展四级手术，可在上级医师指导下或根据实际情况主持部分新技术、新项目手术及科研项目手术。(六)高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师指导下或根据实际情况可主持新技术。新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师:可主持四级手术以及新技术、新手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。4.手术医师分级授权流程是什么？(一)临床科室以三级科室为主体，成立本专业手术医师分级授权考核小组。考核小组应由三位或以上本专业副高以上职称人员组成。(二)由考核小组对本专业每一位临床医师的手术(操作)能力进行逐一评价并授权。三级科室科主任为组长，为本专业手术医师分级授权管理的第一责任人。(三)授权考核小组确定医师的手术权限后，填写《手术医师权限申请表》，经考核小组组长签名 确认后报送务处。(四)医务处对各专业手术分级授权目录审核认定，然后提交医疗质量与安全委员会审核、讨论、通过后，将手术医师资格分级授权结果在院内公示。无异议后将手术医师资格分级授权目录整合至我院HIS系统，实现信息化管理。(五)医务处备案。新技术管理1.负责新技术的准入及临床应用管理工作的23类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。限制类医对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，需要限定条的医疗技术。4.新技术准入有哪些必备条件？答：（1）拟有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；助条件，并具有相应的资质证明；3记录；有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；医疗质量与安全管理委员会审查通过。5.新技术的6.新技术临床试用期是多17室质量与安全管理小组三级管理体系。8.开展新技术的科室和人员可以将获准试用的新技术在其他医疗机构应用吗？9.新技术实施过程中多久进行中期评估，评估内（中期评估）。评估内容包括：答：① 成的效果及完成预定目标的情况等；② 新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资规行为及采取的措施等；③ 提出下一阶段工作重点及应注意的问题。10.新技111术管理中有哪些鼓励政策？答：① 新技术临床试用期间，对于按计划顺利开展、产生奖励。② 新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。12.新技术在临床试用期应注意什（1）全评（2）新13.(1)发生重大医疗意外事件的；可能引起严重不良后果的；技术支撑条件发生变化或者消失的。危急值报告制度1、什么是“危急值”？答：“危急值”是指某项或某类检验、检查的异常结果，而当这种检验/检查异常结果出现到检验/检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就机会。2查检验的医技科室，现已扩展到临床及管理部门。3部门组织专家审核、确定，并由院方批准，在全院范围内公布。根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程和项目表。4告流程包括检验/检查科室危急值审核和报告、临床科室/患者接收、通知主管医师/置属于急危重症抢救制度规定的范围。5即通知主管医师/值班医师采取相应措施，并将处理措施及处危急值项目名称及危急值、报告时间（精确到分钟）及接收人姓名等。6无回复时，应采取电话提醒等补救措施，避免遗漏执行。危急值报告实行“谁报告谁记录，谁接收谁记录”原则，采取“双向”记录，即报告人与接收人同时、准确、完整记录规定信息，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素记录精确、完整；临床处理完毕后应及时记录在病程1三级病案质量控制，医务处带领数名院级质控员，负责全院病历质控，每月抽检各病区运行病历和终末病历，对病历进行评分和公示。2.病案管理科每月通过公布“质控简报”的形式对病历存在问题进行分析^p ^p ，对科室进行评优和罚。缺陷病历通知整改几天后仍未整改将加重惩罚？答：缺陷病历限期3个工作日整改。未及时整改的缺陷病历(评分在97分及以下的)按照10元/分/份，乙级病历按照100元/份，未及时整改的乙级病历处罚加倍。3.涉及医疗纠纷或案件的病历在未做出鉴定处理之前，应保管在哪？答：应由病案科妥善保管，任何个人未经医务处、病案科批准，不得转借、转抄或复印。4.住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时应出具什么证件？答：必须由医务处批准，出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件，并签订隐私保护函。5.病案科应当受理哪(1)(2)(3)(4)公安6307人来复印病历需提供什么？答：复印者为患者本人的需提供其有效身份证明。8.患者代理人来复印病历需提供什么？答：复印者为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身9请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属10.死亡患者近亲属代理人来复印病历需提11.保险机构来复印病历需提供什么证件？答：申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。12.13.已封存的病历的还可以复印吗？答：已封存的病历，须经医疗鉴定部门或法院受理并同意拆封后提供查阅、复印。运行的病历须经医务处同意、质控科质14.本院医务人员因医疗工作需要借阅病历流3本院医务人员因科研工作需要借阅病历流程？答：本院医务人员因科研工作需要借阅病历(指多份病历)需提前通知病案科，填写《教学科研提阅病案》单。由病案室工作人员定时提取，一次借阅限10份，限期一周，需延期者应办理续借手16答：凭司法部门函，需经业务院长批准，由医务处长填写病案18.后，主管医生应该怎么做？答：患者住院期间发生医疗纠纷时，当患者提出封存病历申请后，医务人员应将保护病历资料列为首要任务，由主管医师报科主任、医务处，并由医护人员携带病历原件和患者或近亲属一起到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下封存病历复印件，封存的病历由病案科负责19.患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病印件。复印件包括:患者入院第一天至封存当日的有关病历资20.节、假日及夜间期间封存病历时，如何封存？答：病房工作人员应通知科主任和医院总值班，由医院总值班室通知医务处及病案管理科，由医护人员携带病历原件和患者或近亲属一起到病案管理科，在医患双方人员同时在场时封存病历复印件，封存的病历由病案科负责保管。21.病历封存过程？答：病历封存采用医院的大号牛皮信封装封。封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医患双方人员共同签名 和填写封存日期和时间。封存病历启封要求？答：病历封存后，严禁单方启封。如需启封必须在医、患双方及医务人员在场的情况下进行。启封时，应注意审核患方身份。23.封存病历需要患者哪些证件？答：(1)如果是患者本人，应持本人有效身份证件到医院的医务处病案室直接要求封存病历。(2)(3)(4)24.病人出院后，病历应该如何归档？答：病人出院后，主管医师应及时完成医疗文书书写整理工作，认真进行3（7）护土站统一编页，值班护士应在当日病案室回收病历前，完成病历整理排序工作，并登陆护士站信息管理系统提交病历。2526.