中医内科学-脾胃疾病

PAGEPAGE14第三章脾胃系病证第一节胃痛胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。病因病机一、病因：2.饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。如《医学正传·二、病机诊查要点一、诊断依据1.以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。二、病证鉴别三、相关检查辨证论治一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类1.寒邪客胃证胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，行气止痛。2.饮食伤胃证胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食滞停，胃气阻塞。治法：消食导滞，和胃止痛。肝气犯胃证胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理所止痛。脾胃湿热证证机概要：湿热蕴结，胃气阻滞。治法：清化湿热，理气和胃。瘀血停胃证舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。胃阴不足证胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治法：温中健脾，和胃止痛。预防调护结语临证备要第二节痞满痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎等疾病相似，这些疾病若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。病因病机一、病因2.内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如《伤寒论》云二、病机脾胃同居中焦。脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。上述病因出现，均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满；平素痰湿内盛，湿邪困脾，或饮食不节，恣食生冷，损伤脾胃，或忧思伤脾，均可使脾失健运，水湿不化，聚湿生痰，壅滞中焦，气机阻滞而致病；病理因素为气滞、痰湿为主。总之，痞满的基本病位在胃，还与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。胃痞的成因虽繁，但概而言之，不外虚实两端，实即实邪内阻（虚则如脾胃虚弱（气虚或阴虚，虚实夹杂则两者兼而有之。诊查要点一、诊断依据1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软、压之不痛，望无胀形的特点。二、病证鉴别手可按压，触之无形为特点。三、相关检查电子或纤维胃镜可诊断慢性胃炎并排除潰疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生，X线钡餐检查也可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等，胃肠动力检测（如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等）协助诊断胃动力障碍、紊乱等，幽门螺杆菌（Hp）HpBCT辨证论治一、辨证要点二、治疗原则胃痞的病位在胃脘，病变脏腑主要在脾胃，基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。但要根据其虚、实及虚实夹杂之证，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。三、证治分类(一)实痞饮食内停证脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。治法：消食和胃，行气消痞。痰湿中阻证证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。治法：除湿化痰，理气和中。脾胃湿热证证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。肝胃不和证证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱。治法：疏肝解郁，和胃消痞。(二)虚痞脾胃虚弱证脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。治法：补气健脾，升清降浊。胃阴不足证脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。治法：养阴益胃，调中消痞。预防调护患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及凉之品。注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。适当参加体育锻炼，增强体质。结语临证备要一、治痞应重视醒脾健脾，调畅气机二、久痞虚实夹杂、寒热并见者，治宜温清并用、辛开苦降第三节呕吐病因病机一、病因4．禀赋不足：脾胃素虚，或病后脾弱、劳倦过度耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，食滞胃中，上逆成呕。二、病机呕吐的原因虽较复杂，总的发病机理为胃失和降，胃气上逆所致。病变脏腑主要在胃，但与肝脾胆有密切的关系。其病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。从临床情况来看，一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实挟杂之证。诊查要点一、诊断依据1二、病证鉴别呕吐与反胃的鉴别呕吐与噎膈的鉴别三、相关检查辨证论治一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类(一)实证1治法：疏邪解表，化浊和中。2．食滞内停证呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。3．痰饮内阻证治法：温中化饮，和胃降逆。4．肝气犯胃证呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯胃，气失通降。治法：疏肝理气，和胃降逆。(二)虚证1．脾胃气虚证治法：健脾益气，和胃降逆。2．脾胃阳虚证饮食稍多即吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。治法：温中健脾，和胃降逆。3．胃阴不足证呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，胃失和降。治法：滋养胃阴，降逆止呕。预防调护起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意结 语临证备要5床实际，可进行补充液体，或静脉推注生脉注射液，口服淡盐水等治疗，必要时结合西药进行救治。第四节噎膈噎膈是指吞咽食物梗噎不顺的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又可为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。表现为饮食吞咽之时，梗噎不顺，食物难下至胃，甚则格拒不通，食入即吐。根据噎膈的临床表现，包括西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食道炎、食道狭窄等。可参照本篇内容辨证论治，同时结合辨病处理。病因病机噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、年老肾虚有关，致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，食管狭窄而成噎膈。一、病因1生痰浊；恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁则血停，瘀血阻滞食道而成噎膈。3遂成噎膈之病。二、病机噎膈的形成虽有上述种种因素，但其基本病变与发病机理，总属食管狭窄，津液干涸而致。病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。如七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝脾肾三脏功能失常。脾之功能失调，健运失司，水湿聚而为痰；肝之疏泄失常，则气失条达，可使气滞血瘀或气郁化火；肾阴不足，则不能濡养咽嗌，致气滞、痰阻、血瘀，使食管狭窄，津液干涸失濡而成噎膈。本病的预后，与病情发展有关。如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展(不出现胸膈阻塞、饮食不下)，一般预后尚好。由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有差异。其发展快而治疗效果较差，可在短时间危及生命。如病情发展慢而治疗见效者，可延缓生命，少数患者可达到临床治愈。缩感。

诊查要点一、诊断依据1二、病证鉴别噎膈与反胃的鉴别三、相关检查辨证论治一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类1．痰气交阻证吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气。2．瘀血内结证饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。治法：滋阴养血，破血行瘀。津亏热结证食入格柜不下，入而复出，甚则水饮难进。心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。治法：滋阴养血，润燥生津。气虚阳微证证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，肾阳不足，温煦失职。治法：温补脾肾。预防调护1食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。结语临证备要第五节呃逆呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的病证。西医内科学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。病因病机一、病因情志不遂恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气挟痰浊上逆动膈，发生呃逆。如在《证治准绳·呃逆》有“暴怒气逆痰”而发生呃逆的记载。二、病机诊查要点一、诊断依据3二、病证鉴别三、相关检查X胃炎、胃扩张、胃癌等；肝、肾功能及BCT辨证论治一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类1.胃中寒冷证证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。治法：温中散寒，降逆止呃。胃火上逆证证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。治法：清胃泄热，降逆止呃。气机郁滞证证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，胃气上逆。治法：顺气解郁，和胃降逆。脾胃阳虚证治法：温补脾胃止呃。胃阴不足证呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡养，胃气上逆。治法：生津养胃止呃。预防调护应保持精神舒畅，避免暴怒、过喜等不良情志刺激。结语临证备要一、辩病论治与辨证论治相结合二、顽固性呃逆的治疗注重理气活血三、除药物治疗外，宜结合穴位按压、注射、针灸等呃逆一证，病情轻重差别极大。轻者只需简单处理，如指压内关、合谷、人迎等，可不药而愈；持续性或反复发作者，也可配合穴位注射、针灸治疗，如足三里穴位注射、中脘、膈俞、内关针灸。第六节腹痛病因病机一、病因2、饮食不节暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力；过食肥甘厚腻，或辛辣，酿生湿热，蕴蓄胃肠；或恣食生冷，寒湿内停，中阳受损，均可损伤脾胃，腑气通降不利而发生腹痛。3·腹痛》谓损，均可形成腹中血瘀，中焦气机升降不利，不通则痛。二、病机腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉不通则痛，出现腹痛。病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病因非一，感受寒邪，嗜食生冷，均可致寒邪凝滞，阳气不运，气机气机阻滞，或暴饮暴食，宿食不化，食滞中焦，升降失司，运化无权，腑气不通而生病；肝失疏泄，木失调达，肝气横逆，侵犯脾胃，气机不畅而致腹痛；气滞日久，导致血瘀，或跌仆损伤，腹部手术，亦可导致气滞血瘀，脉络不通而痛；饮食伤脾，或素体脾虚，脾失健运，寒湿停滞，中阳不足，气血不足，内失温养，不荣则痛。腹痛的病因病机虽然复杂，但不外寒热虚实四端，四者往往相互错杂，或寒热交错，或治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。诊查要点一、诊断依据二、病证鉴别4、妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。三、相关检查辨证论治一、辨证要点1、辨别腹痛的性质3、辨部位腹痛在少腹多属肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证，脐以下少腹多属膀胱及大小肠病证。二、治疗原则三、证治分类1证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。治法：散寒温里，理气止痛。2、湿热壅滞证证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。治法：泄热通腑，行气导滞。3、饮食积滞证脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：食滞内停，气机失调，升降不利。治法：消食导滞，理气止痛。4、肝郁气滞证腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，气机不畅，升降失司。治法：疏肝解郁，理气止痛。若气滞较重，胸肋胀痛者，加川楝子、郁金；若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散；肝郁日久化热者，加丹皮、ft栀子、川楝子清肝泄热。5、瘀血内停证腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。治法：活血化瘀，和络止痛。6、中虚脏寒症状：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛。预防调护结语临证备要一、灵活运用温通之法治疗腹痛二、运用清热通腑法治疗急性热证腹痛三、虫证引起的腹痛第七节泄泻泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚如水样为主的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。病因病机泄泻的病因，有感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足及久病后脏腑虚弱等，而脾虚湿盛致脾胃运化功能失调，肠道泌浊传导功能失司是发生泄泻的主要病机。一、病因2.饮食所伤：误食不洁之物，使脾胃受伤；或饮食过量，停滞不化；或恣食肥甘，嗜食辛燥，致湿热内蕴；或恣啖生冷，寒气伤中，均能化生寒、湿、热、食滞之邪，使脾运失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。4.病后体虚：久病失治，脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻。二、病机诊查要点一、诊断依据至十数次以上。二、病证鉴别辨证论治一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类1.寒湿困脾证证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。治法：散寒化湿。湿热伤脾证证机概要：湿热互结，损伤脾胃，传化失常。治法：清热利湿。食滞肠胃证腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。治法：消食导滞。肝气乘脾证证机概要：肝气乘脾，气机不利，脾失健运。治法：抑肝扶脾。脾胃虚弱证大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾虚失运，清浊不分。治法：健脾益气，化湿止泻。肾阳虚衰证证机概要：命门火衰，脾失温煦。治法：温肾健脾，固涩止泻。预防调护1.起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志。慎防风寒湿邪侵袭。结语临证备要5“化”者，指脾气以运化为正常，若呆滞板涩，则不“化第八节痢疾本节讨论的内容以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，而临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照本节辨证处理。病因病机一、病因诊查要点：辨证论治一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类1、湿热痢证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血瘀滞。治法：清热导滞，调气行血。2、疫毒痢证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。治法：清热解毒，凉血除积。3、寒湿痢证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。治法：温中燥湿，调气和血。4、阴虚痢红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。治法：坚阴泄热，扶正止痢。5、虚寒痢证机概要：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。治法：温补脾肾，收涩固脱。6、休息痢证机概要：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。治法：温中清肠，调气化滞。预防调护3.痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，予清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。结语临证备要第九节便秘病因病机便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足，病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致。一、病因肠传导失司，造成便秘。二、病机津伤液耗，肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，腑失通利；肾阴不足，则肠道失润，肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通。故皆可影响大肠的传导，而发为本病。诊查要点一、诊断依据二、病证鉴别三、相关检查辨证论治一、辨证要点便秘分虚实论治，实者当辨热秘和气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。热秘证见大便干结，伴腹胀腹痛，口干心烦，面红身热等症；气秘证见大便