中医内科学 脾胃疾病

第三章脾胃系病证脾主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢，司二便，开窍于口，其华在唇，在志为思，其液为涎。胃与脾同属中焦，主受纳腐熟水谷，主通降，以和降为顺，与脾相为表里，共有“后天之本”之称，五脏六腑，四肢百骸皆赖以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、统摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺；胃有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴液充足，有助于腐熟水谷和通降胃气。若脾的运化水谷精微功能减退，则机体吸收消化功能失常，以致出现便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变，运化水湿功能失调，产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症；若胃受纳腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因中气不能运行，而发生口臭、胃痛、痞满及大便秘结，若胃气失降而上逆，可致嗳气、恶心、呕吐、呃逆等证。脾胃与肝肾关系最为密切，脾虚化源不足，五脏之精少而肾失所营；肾阳虚衰则脾失温煦，运化失职而致泄泻；肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄，肝郁气滞易犯脾胃，引起胃痛、腹痛等。依据脾胃的生理功能和病机变化特点，我们将胃痛（吐酸、嘈杂、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈（反胃泻、便秘等归属为脾胃病证。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。此外，脾胃为人体重要脏腑，气血、津液、湿痰饮等方面的病证多与之有关，如便血有因脾失统摄所致，脾失转输，水津敷布失常，水湿停聚，可致痰饮或水肿等，但从编排、讲授角度着眼，分别将其归属气血津液及肾的病证等。至于脾虚生痰、上渍于肺之咳嗽，脾胃气虚、血之化源不足、心失所养之心悸，脾气虚弱、运化失职、水湿停聚之臌胀等病证，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。第一节胃痛胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心·六元正纪大论》说··举痛论篇··二十二》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如《证治准绳·心痛胃脘痛》曰·心腹痛》现代西医学指的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本篇进行辨证论治，同时结合辨病处理。1病因病机胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等方面，致胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。一、病因：外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛。如《素问·饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。如《医学正传·情志不畅忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。如《沈氏尊生书·胃痛》所说·足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。二、病机胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀；或阴虚不荣，脉失濡养，可致血瘀胃痛。肾为胃之关，脾胃之运化腐熟赖肾阳之温煦。肾阳不足，脾失于温煦，脾胃虚寒，胃失温养，亦可致虚寒胃痛。胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱胃痛的病理变化比较复杂，病机可以演变，产生变证。胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或郁而化热，火热内结，导致腑气不通，腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日入，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成癥积。诊查要点一、诊断依据常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。二、病证鉴别胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。真心痛是心经病变所引起的心痛证。真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰2发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。两者具有明显的区别。及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。痛患者始终局限于胃脘，一般无发热。三、相关检查电子或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病、胃粘膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断；幽门螺杆菌HpBCT辨证论治一、辨证要点应辨虚实寒热、在气在血，还应辨兼夹证。实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急近，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针阴虚等证，但各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。二、治疗原则治疗以理气和胃止痛为主，再须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法。要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。三、证治分类寒邪客胃证胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：良附丸加味。本方温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证。常用药：高良姜、吴茱萸温胃散寒，香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒，或内服生姜、胡椒汤以散寒止痛；若兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐者，是为寒挟食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。饮食伤胃证胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，3得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食滞停，胃气阻塞。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证。常用药：神曲、ft楂、莱菔子消食导滞，茯苓、半夏、陈皮和胃化湿，连翘散结清热。若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。肝气犯胃证胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理所止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气的作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆；泛酸者加乌贼内、煅瓦楞子中和胃酸；痛势急迫，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之征，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连以疏肝泄热和胃。脾胃湿热证不畅，舌苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气阻滞。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：清中汤加减。本方具有清利中焦湿热的作用，适用于治疗痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛。常用药：黄连、栀子清热燥湿，制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾，陈皮、甘草理气和中。湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；伴恶心呕吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆；大便秘结不通者，可加大黄（后下）通下导滞；气滞腹胀者加厚朴、枳实以理气消胀；纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。瘀血停胃证舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。前方活血化瘀，后方化瘀止痛；两方合用加强活血化瘀作用，适宜治疗胃痛如针刺或痛有定处之证。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛；檀香、砂仁行气和胃。若胃痛甚者可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；若四肢不温，舌淡脉弱者当为气虚无以行血，加党参、黄芪等以益气活血；便黑可加三七、白芨化瘀止血，出血不止应参考血证有关内容辨证论治；若口干咽燥，舌光无苔，脉细为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。胃阴不足证胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡养。4治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。前方养阴益胃，后方缓急止痛，两方使用滋阴而不腻，止痛又不伤阴，适用于隐隐作痛、咽干口燥、舌红少津的胃痛。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归养血活血，川楝子理气止痛；芍药、甘草缓急止痛。若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；大便干燥难解，宜加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾胃虚寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。本方有温中散寒，和胃止痛作用，适用于喜温喜按之胃脘隐痛。常用药：黄芪补中益气，桂枝、生姜温脾散寒；芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛。泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；泛酸，可去饴糖，加黄连炒吴茱萸、乌腰膝酸软可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；无泛吐清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤以健脾益气和胃止痛。预防调护本病发病，多与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄；患者要注意有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食、饥饱不匀；胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡饮食易消化的食物为宜；忌粗糙多纤维饮食，尽量避免食用浓茶、咖啡、烟酒和辛辣等诱发因素，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。结语胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。起病之初多为单一病因，病变比较单纯。日久常多种病因相互作用，病情复杂。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏腑有关。发生胃痛的病因较多，病机演变亦较复杂。但胃气失和阻滞，胃失和降是胃痛的主要病机。胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒，胃阴不足多为虚证。或瘀血阻遏气机而气滞。胃痛日久可发生吐血便血、呕吐、反胃、癥瘕积聚等变证，可参照有关章节进行辨证治疗。临证备要这里主要谈谈慢性胃痛的治疗方法。调肝理气，遣方的通用之法肝疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾（胃）不和。一般来说，治疗前者以疏肝为主，后者则以敛肝为主。然而，肝气本身复杂，气郁日久可化之为亢，气旺日久又可耗之成郁，两者可互相转化。所以，从肝论治胃痛不能单纯敛肝，而应调肝之用。临床上常常可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。疏敛并用的组方原则，体现了调肝5然，并不是所有胃痛都是肝疏泄异常所引起，素体脾胃虚弱，或饮食劳累损伤脾胃，中焦运化失职，气机壅滞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁降气消胀，最适用于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心者。正所谓有“治胃病不理气非其治也”之说。活血祛瘀，遣方的要着之法慢性胃痛的发病主要是情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中配用赤芍、茜根等以凉血活血；瘀毒者，配用半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；气虚者，配用北芪、党参等以益气行血；阴虚者，配用沙参、麦冬等以养阴畅血。清解郁热，遣方的变通之法慢性胃痛中以溃疡病和慢性胃炎占绝大多数。但溃疡的“疡”和炎症为“炎”是否一定就属于中医的热证而从痈从热论治呢？未必尽然，因为慢性胃痛者多为病程迁延日久，或反复发作，致脾胃受损，出现面色萎黄，胃胀纳呆，腹胀便溏，体倦乏力，舌淡脉弱等脾胃气虚症状，即使消化性溃疡或慢性胃炎在活舌苔变黄之时，此不必热象俱悉，亦属郁热。治疗可适当选用清热药，如蒲公英、黄芩、黄连、柴胡等。（气虚或阴虚健脾养胃，遣方的固本之法慢性胃痛病程长，病情绵。从起病原因看，本病多在脾胃虚弱的基础上而发。从虚实辨证看，虚多于实，因实致虚，虚证贯穿于全过程。所以，治疗本病要补虚以固本。慢性胃痛的虚证主要有脾气虚弱和胃阴不足，前者主症为食后饱胀，口淡乏力，舌淡脉弱，以虚寒象为主；后者主证为胃脘灼痛，口干欲饮，舌红脉细，以虚热象为主。根据《内经麦冬、石斛等养阴又不过于滋腻有碍脾胃之品。临床上我们常常可发现患者可同时存在脾气虚弱和胃阴不胃则安和。第二节痞满痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。·化之纪···其病否“卑监之 其病留满痞塞”当时对痞满病因病机初步认识为饮食不节，起居不适和寒气为患等，例如《素问·太阴阳明论》饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏入五脏则填满闭塞《素问·异法方宜论》说“脏寒长满病《素问·至真要大论》说“太阳之复，厥气上行心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”真正把本病名概念确切地提出的是张仲景，他在《伤寒6溪心法··（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎等疾病相似，这些疾病若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。病因病机一、病因12.内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如《伤寒论》云3脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如《景岳全书·痞满》言二、病机脾胃同居中焦。脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。上述病因出现，均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满；平素痰湿内盛，湿邪困脾，或饮食不节，恣食生冷，损伤脾胃，或忧思伤脾，均可使脾失健运，水湿不化，聚湿生痰，壅滞中焦，气机阻滞而致病；病理因素为气滞、痰湿为主。痞满初期，多为实证，因外邪侵袭，食滞内停，痰湿中阻等实邪相干于胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；如外感湿热之邪，或气滞、痰湿停留日久，均可出现湿热之邪内蕴，困阻脾胃而成痞；肝郁气滞，横逆犯脾，可致气机郁滞之痞满。实痞日久，可致虚痞；如外邪侵袭，日久失治，或痰湿困脾日久，使正气日渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱者，均可致中焦运化无力而成痞；湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，导致胃阴亏损，阴津伤则胃失濡养，胃失和降。而实痞所以内阻常与脾虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致实邪内侵，因外邪侵袭、饮食不节等因素，使形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外，痞满日久不愈，气不行血或阴不畅血，脉络淤滞，产生胃痛或积聚等变证；痞满日重，纳食不足，精微乏源，后天失养，形成虚劳。总之，痞满的基本病位在胃，还与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。胃痞的成因虽繁，但概而言之，不外虚实两端，实即实邪内阻（虚则如脾胃虚弱（气虚或阴虚，虚实夹杂则两者兼而有之。诊查要点一、诊断依据临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软、压之不痛，望无胀形的特点。发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。二、病证鉴别7及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。臌胀胃痞与臌胀均为自觉腹部胀满的病证，但臌胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；臌胀发于大腹，胃痞则在胃脘；臌胀按之腹皮绷急，胃痞却按胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如《金匮要略·为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。手可按压，触之无形为特点。三、相关检查电子或纤维胃镜可诊断慢性胃炎并排除潰疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生，X线钡餐检查也可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等，胃肠动力检测（如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等）协助诊断胃动力障碍、紊乱等，幽门螺杆菌（Hp）HpBCT辨证论治一、辨证要点饥时可缓，便秘、舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利、虚无力者属虚痞。次辨寒热，痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白脉沉迟或沉涩者属寒。而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄脉数者为热。还要辨虚实兼夹。二、治疗原则胃痞的病位在胃脘，病变脏腑主要在脾胃，基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。但要根据其虚、实及虚实夹杂之证，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。三、证治分类(一)实痞饮食内停证脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。治法：消食和胃，行气消痞。代表方：保和丸加减。本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者。常用药：ft楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食；脘腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔等理气除满；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀；或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。痰湿中阻证脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。8证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。治法：除湿化痰，理气和中。代表方：二陈汤加减。本方燥湿健脾，化痰利气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之证。常用药：制半夏、苍术、藿香燥湿化痰，陈皮、厚朴理气消胀，茯苓、甘草健脾和胃。嗳气不止者，加旋复花、代赭石、枳实、沉香等；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者加用党参、白术、砂仁健脾和中。脾胃湿热证脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。代表方：泻心汤合连朴饮加减。前方泄热破结，后方清热燥湿，理气化浊；两方合用可增强清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂、口干口苦、舌红苔黄腻之痞满者。脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃、止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。嘈杂不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黄，加扁豆、陈皮以化湿和胃。肝胃不和证脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善长太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气血痰火湿食六郁；后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞功效；适用于治疗胃脘胀满连及胸胁、郁怒心烦之痞满者。常用药：香附、川芎疏肝散结、行气活血；苍术、神曲燥湿健脾、消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃，荷叶升养胃气。口苦而干者，可加黄连、黄芩等泻火解郁；呕恶明显者，加制半夏、生姜等以和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹、沉香等以和胃降气。(二)虚痞脾胃虚弱证脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。治法：补气健脾，升清降浊。代表方：补中益气汤加减。本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力的胃脘胀满者。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳，当归养血和营以助脾，陈皮理气消痞。若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴以理气运脾；四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀；如虚实夹杂，宜半夏泻心汤补泻同施。胃阴不足证脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。9治法：养阴益胃，调中消痞。代表方：益胃汤加香橼。本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干、舌红少苔之胃痞不舒者。常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；冰糖濡养肺胃，调和诸药；香橼疏肝理脾，消除心腹痞满。若津伤较重者，可加石斛、花粉等以加强生津；腹胀较著者，加枳壳、厚朴花理气消胀，食滞者加谷芽、麦芽等消食导滞；便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。预防调护患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及凉之品。注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。适当参加体育锻炼，增强体质。结语初病多为实证，久病不愈则耗气伤阴而为虚证，但临床上常表现为本虚标实，虚实、寒热夹杂之证。临证尽管本病病情迁延反复，但只要坚持治疗，注意饮食、情志的调摄以及体育锻炼，一般预后较好，乃至痊愈。临证备要一、治痞应重视醒脾健脾，调畅气机痞满虽病在胃，与脾密切相关，脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影响。胃病日久，累及脾脏，脾之阳气受损，运化失职，清气不升，胃气不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。所以，治胃痞应在和胃降气的同时，重视健脾益气法的运用，宜用黄芪、党参、升麻、柴胡、白术等以升清阳降浊气。脾胃虚寒者可加干姜、吴茱萸等以温中祛寒。但脾以运为健，运脾可调气。在遣方常配合醒脾运脾法，选用砂仁、木香、厚朴、陈皮、法夏等芳香辛散药。二、久痞虚实夹杂、寒热并见者，治宜温清并用、辛开苦降以上各法所用之品，多为甘温辛燥，属于温补法范畴，仅适用于虚寒之痞。而对于萎缩性胃炎之痞，可因病久郁而化热，热可伤津，致病人出现胃脘痞满、疲倦纳呆、口苦而干、舌质淡而苔微黄腻等寒热错杂、虚实互见等症侯。对此，应效法仲景诸泻心汤法，加用黄芩、黄连等以温清并用法、辛开苦降。温补辛开可健脾运脾，苦降清泄可解除郁热。辛药多热、苦药多寒，辛热与苦寒药配伍组合，则一薄一厚，一阳一阴，开散升浮，轻清向上，通浊沉降，重浊向下，清热而不患寒，散寒而不忧热，二者相反相成、相激相制，从而平衡阴阳，斡旋气机，开结消痞。结合现代医学研究进展，痞满相关性之密切疾病慢性胃炎的主要病因之一是幽门螺杆菌，其感染率以中医的脾胃湿热证型最高，故可认为该菌是一种湿热之邪。苦Hp幽门括约肌功能、胃排空功能的异常也是慢性胃炎的主要病因，辛温的补益理脾降气药确有调整胃肠动力的作用，如党参、干姜、法夏、厚朴、木香等都对缓弱的上消化道有促动力作用。只有在辨证论治的基础上结合辨病遣方用药，灵活运用温清并用、辛开苦降法，使脾气得升，胃气得降，则湿浊除、气机通、中气旺、化源充而痞满消。三、治痞宜顾及胃阴10气消痞的药物时，宜予轻清为原则，可适当选用枳壳、佛手、竹茹、川朴花等理气消痞；滋养胃阴，用药不可过于滋腻，以防阻滞气机。第三节呕吐呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。临床以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，故合称为呕吐。··至真要大论》曰·巢元方《诸病源候论·呕吐候》卷十六刘元素《素问玄机原病式·热类喘呕》指出ft栀、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳卷三·呕吐》则认为是合辨病处理。病因病机呕吐病因是多方面的，外感六淫、内伤饮食、情志不调、禀赋不足均可影响于胃，使胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。一、病因引起食滞不化，胃气不降，上逆而为呕吐。降，均可发生呕吐。亦可因脾胃素虚，运化无力，水谷易于停留，偶因气恼，食随气逆，导致呕吐。食滞胃中，上逆成呕。二、病机11来看，一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实挟杂之证。临床上呕吐的发生，还与心脾肝肾有密切的关系。若心阳不振，阴寒内盛，痰饮内生，阻碍胃阳，升降失常，胃气上逆则形成痰饮内阻证；肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆则形成肝气犯胃证；患病日久，伤脾失运，致脾气亏虚，纳运无力，胃虚气逆则成脾胃气虚证，久则气虚及阳致脾胃阳虚证；脾胃阳虚不能滋养先天，久则致脾肾阳虚。因此说呕吐是全身多个脏腑功能失常，影响于胃，致胃气上逆的外在表现。暴病呕吐一般多属邪实，实者治疗较易，预后良好。惟痰饮与肝气犯胃之呕吐，则每易复发。久病呕吐，多属正虚。故虚证或虚实挟杂者，病程较长，且易反复发作，较为难治；若呕吐不止，饮食难进，易变生它证，预后不良；如久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色白光白，肢厥不回，脉微细欲绝，此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证。正如《中藏经·脏腑虚实寒热》所说诊查要点一、诊断依据初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。初起常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病则伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。二、病证鉴别呕吐与反胃的鉴别呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但呕吐是以有声有物为特征，呕吐因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。呕吐与噎膈的鉴别呕吐与噎膈，皆具有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。呕吐物的鉴别呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。三、相关检查呕吐病位主要在胃，与肝脾胆有密切关系。所以可用胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃粘膜情况及贲门、幽门口关闭情况及十二指肠粘膜的改变。若呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透视及腹部Ｂ超，以了解有无肠梗阻。若病人面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿，应及时化验肾功能，以CTB辨证论治一、辨证要点本病据其病因，应首辨虚实。如《景岳全书·由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气12虚、阴虚之别。呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。二、治疗原则呕吐总的病机因胃气上逆所致。故治以和胃降逆为原则。结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼挟者当审其标本缓急之主次而治之。三、证治分类(一)实证1突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。该方以芳香化浊，散寒解表为主，并具理气和胃降逆之功。适用于寒湿之邪犯胃，中焦气机不利，浊邪上逆之呕吐证。常用药：藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒疏表；大腹皮、厚朴理气除满；半夏、陈皮和胃降逆止呕；白术、茯苓、甘草化湿健脾；桔梗开肺气，助藿香解表之功；生姜、大枣调和营卫，和胃止呕。伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术、甘草、大枣，加鸡内金、神曲以消食导滞；如风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表邪；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀。食滞内停证呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。该方以消食和胃为主，兼有理气降逆之功效，适用于饮食停滞，浊气上逆的呕吐证。常用药：山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕；连翘散结清热。若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因鱼、蟹食而吐者，加苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加生萝卜汁；若食物中毒呕吐者，用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收。痰饮内阻证呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，清阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。前方以祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者；后方则可健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者。常用药：半夏化痰饮和胃止呕，生姜温胃散寒而止呕。茯苓、白术、甘草健脾化湿；桔梗温化痰饮。脘腹胀满，舌苔厚腻者可去白术，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食者加白蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐者，可去桂枝，加黄连、陈皮、胆南星化痰泄热，和胃止呕。4．肝气犯胃证呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯胃，气失通降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。该方具有理气宽中，和胃，降逆止呕之功效，适用于因肝气郁结，气逆犯胃的呕吐证。13常用药：苏叶、厚朴理气宽中；半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如呕吐酸水、心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及ft可酌加桃仁、红花等活血化瘀。(二)虚证1食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减，该方具有健脾益气，祛痰和胃止呕之功效，适用于食欲不振，面色萎黄，恶心呕吐，舌苔薄白腻者。常用药：党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；半夏祛痰降逆，和胃止呕；陈皮、木香、砂仁理气降逆。若呕吐频作，噫气脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以镇逆止呕；若呕吐清水较多，脘冷肢凉者，可加附子、肉桂、吴茱萸以温中降逆止呕；若呕吐伴气短懒言，倦怠乏力，可酌加升麻、柴胡、生黄芪以补中益气。脾胃阳虚证饮食稍多即吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤加减。该方具有健脾和胃，甘温降逆之功效，适用于脾胃虚寒而呕吐，症见面色晄白，倦怠乏力，四肢不温等症。常用药：人参、白术健脾和胃；干姜、甘草甘温和中。若呕吐甚者，加砂仁、半夏等理气降逆止呕；若呕吐清水不止，可加吴茱萸、生姜以温中降逆止呃；若久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。胃阴不足证呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，胃失和降。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。该方滋阴养胃，降逆止呃，适用于呕吐反复，或时作干呕的阴虚证。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、滋养胃阴；半夏降逆止呕；大枣益气和中。若呕吐较剧者，可加桔梗、竹茹、枇杷叶以和降胃气；若口干舌红热甚者，加黄连、连翘清热止呕；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加党参、ft药益气健脾。预防调护起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。服随吐，更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮较益，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。14结 语呕吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证，可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。前两种证型多表现为突然发病，后两者则反或倦怠乏力等不同，虚实之间常可互相转化或相互兼挟。治疗呕吐，当以和胃降逆为原则。但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，虚证及虚实挟杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。临证备要30大黄、甘草愈呕吐：食入即吐一证，以常法治之多不愈·呕吐哕下利病脉证治篇》云：129g6g安和五脏，故以为君，臣以甘草浸其中，使清升浊降，胃气顺而不逆，不治吐而吐自止。临证此方用尿毒证所致呕吐，必立见其效。2-330B61ml效果更佳。明原因。若服用中药汤剂有困难，可配合胃肠减压，同时配合静脉滴注药物治疗，并注意查明造成梗阻的原因，密切观察大便、腹胀、矢气情况，了解病情变化，以明确诊断。临床上呕吐还可因脑病引起，如脑肿瘤、脑水肿等，须做脑部CTB床实际，可进行补充液体，或静脉推注生脉注射液，口服淡盐水等治疗，必要时结合西药进行救治。第四节噎膈噎膈是指吞咽食物梗噎不顺的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又可为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。表现为饮食吞咽之时，梗噎不顺，食物难下至胃，甚则格拒不通，食入即吐。《内经》虽无噎膈之名，但在许多篇章里，对噎膈的病因病机、主要临床表现等皆有原则性的论述。15如《素问··四时气》篇有“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”的记载。隋···噎膈》论述较为全面，他认为“噎膈一证，……盖忧思过度则气结，气结则施化不行。酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不痞·反胃噎膈》曰“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而《类证治裁·根据噎膈的临床表现，包括西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食道炎、食道狭窄等。可参照本篇内容辨证论治，同时结合辨病处理。病因病机噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、年老肾虚有关，致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，食管狭窄而成噎膈。一、病因生痰浊；恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁则血停，瘀血阻滞食道而成噎膈。津液耗损，痰热内结；或饮食过热，或食物粗糙，或常食发霉之物，损伤食道脉络而致。遂成噎膈之病。二、病机噎膈的形成虽有上述种种因素，但其基本病变与发病机理，总属食管狭窄，津液干涸而致。病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。如七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝脾肾三脏功能失常。脾之功能失调，健运失司，水湿聚而为痰；肝之疏泄失常，则气失条达，可使气滞血瘀或气郁化火；肾阴不足，则不能濡养咽嗌，致气滞、痰阻、血瘀，使食管狭窄，津液干涸失濡而成噎膈。病理性质总属本虚标实。所谓本虚，系指阴津损伤以致阴津干涸，严重者为气虚阳微。标实乃为痰、气、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困难为主证。因饮食不节，生湿凝痰，阻滞气机于食道，为痰气交阻证；肝气郁结，气滞则血瘀，气血互结，则形成瘀血内结证；因年高体虚，或热盛津伤，津亏不能滋润食道，而形成津亏热结证；久病阴亏，阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，阳气不足，则成气虚阳微证。本病虽然有轻重之别，但本虚标实这一病理环节贯穿着整个病变过程，在病情发展的不同阶段，本虚与标实有主次之别。本病初期，以标实为主，由痰气交阻于食道，故吞咽之时梗噎不顺，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者病机由标实转为正虚为主，病情由轻转重。本病的预后，与病情发展有关。如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展(不出现胸膈阻塞、饮食不下)，一般预后尚好。由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有差异。其发展快而治疗效果较差，可在短时间危及生命。如病情发展慢而治疗见效者，可延缓生命，少数患者可达到临床治愈。诊查要点16缩感。

一、诊断依据轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或紧重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3二、病证鉴别噎膈与反胃的鉴别两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《医学读书记或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉？”噎膈与梅核气的鉴别二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核三、相关检查胃镜检查，可在直视下观察食道、幽门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。X线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管粘膜改变，充盈缺损及梗阻程度等。CT以帮助诊断。辨证论治一、辨证要点本病早期轻症仅有吞咽之时梗噎不顺，全身症状不明显；病情严重则吞咽困难呈进行性加重，甚则胸膈疼痛、滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、血瘀、痰阻三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。二、治疗原则本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎膈之病，病机复杂，即使在疾病初期，阴津未必不损，故治疗当顾护津液，其辛散香燥之药不可多用，以免变生兼证。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血。但滋腻之品亦不可过用，当顾护胃气，防滋腻太过有碍于脾胃，胃气一绝，则诸药罔投。三、证治分类痰气交阻证吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。治法：开郁化痰，润燥降气。代表方：启膈散加减。本方有理气化痰解郁，润燥和胃降逆之功效。适用于气滞痰阻之噎膈证。荷叶蒂和胃降逆。嗳气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮以加强化痰之功；津伤较甚，大便艰涩，舌红少津者，可加生地、玄参、白蜜等，以助增液润燥之力；若心烦口干，气郁化火者，加ft豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。17瘀血内结证饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。治法：滋阴养血，破血行瘀。生化乏源，气血不能充养肌肤之噎膈。常用药：方中生地、熟地、当归滋阴养血；桃仁、红花破结行瘀；升麻升清并能使药达病所；甘草和中而调和诸药。瘀阻显著者，酌加三棱、莪术、炙穿ft甲、急性子同煎服，增强其破结通络之力；呕吐较甚，痰涎较多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蒌等以化痰止呕；如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。津亏热结证食入格柜不下，入而复出，甚则水饮难进。心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，脏腑失润。治法：滋阴养血，润燥生津。代表方：沙参麦冬汤加减。本方有滋阴养血，润燥生津的作用，适用于阴津枯竭，燥热内结之噎膈。常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋阴养血；甘草，甘守津还，调和诸药。方中可加竹茹、芦根清热除烦，和胃止呕；胃火偏盛者，加ft栀、黄连清胃中之火；肠腑失润，大便干结，坚如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蒌润肠通便；烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴。气虚阳微证水饮不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足肿，面色白光白，形寒气短，精津疲惫，腹胀，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，肾阳不足，温煦失职。治法：温补脾肾。代表方：补气运脾汤合右归丸加减。该两方具有补气健脾，温肾滋阴的作用。适用脾肾阳虚，中阳衰微之噎膈证。常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草温补脾气；陈皮、半夏、生姜、大枣，降逆祛痰，和中养胃；熟地、ft药、ft萸肉、附子、肉桂补肾阳、滋肾阴；鹿角胶、当归补精养血；枸杞子、菟丝子、杜仲温补脾肾。胃虚气逆呕吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；口干咽燥、形体消瘦、大便干燥者，可加石斛、麦冬、沙参滋养津液；噎食不下，肢体倦怠，动则气喘，脉大无力者，可加升麻、柴胡、陈皮升提中阳之气。预防调护食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。溃疡等，防止癌变。C、维生素E对亚硝胺的致癌作用有不同程度的抑制作用。六味地黄丸及冬凌草蒸馏液对食管上皮增生症及癌前病变有18一定的预防治疗作用。预防食管粘膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒烟酒。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。结语噎膈之病是以吞咽困难，梗塞阻滞为主要表现。病因虽有多端，但主要责之于情志内伤，酒食不节等因素,致使痰、气、血、火郁结食道，狭窄不通，故饮食难下，吞咽梗阻。继则郁火伤阴,生化乏源,而成阴津枯槁之证,病情由实转虚。终则阴损及阳,气虚阳微，病情危笃。火郁热结，久则以本虚为主，见阴亏、气虚、阳微。若病情只停留在噎证的阶段，其病轻，预后良好。若由噎致膈，其病重，预后皆为不良。在治疗方面，应根据具体病情立法遣方，并注意精神调摄，保持乐观情绪，少思静养，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等。临证备要“噎膈”与“食道癌”不能等同：噎膈之病，症状表现与西医的食道癌症状相似，但两者不能完治疗勿伤津损胃：在本病的治疗过程中，除根据具体病情立法用药外，还必须注意顾护津液及胃气。因误伤津液，会致病情更趋加重，过于滋腻，碍其中土，胃气更伤，则诸药罔效。所以用药应注意养阴选用，沙参、麦冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之辈，以防腻胃碍气，并配合生白术、生ft木香、砂仁健脾益气，芳香开胃。拔契、冬凌草、ft慈姑、半枝莲、ft豆根、白英等清热解毒、和胃降逆。挛属于功能性疾病，治疗以调理气机、和胃降逆为主。食道炎、贲门炎属于炎症性疾病，治予清热解毒，理气和胃之法。食道癌、贲门癌则为恶性肿瘤，早期无转移及严重并发症，应积极采用手术治疗，配合中药益气扶正、化痰活血、解毒散结。因为这三种情况疾病性质不同，治疗方法不同，预后转归也不同，须把握病性，采用相应的治疗方法，提高临床疗效。若久病胃气衰败，则形体消瘦，倦怠无力，丧失劳动能力，变证百出，预后不良。第五节呃逆呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的病证。19《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即包含本病，如《素问·宣明五气篇》说·《内经》提出了三种简易疗法，如《灵枢···哕逆论证》中说膈上热，故哕·呃逆论》中说·呃逆论》把本病分外感、内伤两类，颇有考价值。清代李西医内科学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。病因病机一、病因1.饮食不当进食太饱太快，过食生冷，过服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，导致岳全书·情志不遂恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气挟痰浊上逆动膈，发生呃逆。如在《证治准绳·呃逆》有“暴怒气逆痰”而发生呃逆的记载。3.正气亏虚或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻均可损伤中气，如《证治汇补·呃逆》提出二、病机上膈，属肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响，肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。胃中寒气内蕴，胃失和降，上逆动膈致胃中虚冷证；燥热内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不顺，胃失和降致胃火上逆证；肝失疏泄，气机不顺，津液失布，痰浊内生，影响肺胃之气致气机郁滞证。此外，胃之和降，有赖于脾气健运和肝之条达，若脾失健运或肝失条达，则胃失和降，气逆动膈，亦成呃逆。肺之肃降和胃之和降，还有赖于肾的摄纳；若肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气，失于和降，浊气上冲，挟胃气上逆动膈，亦可致呃。总之，呃逆之病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。病理因素不外有气郁、食滞、痰饮等。20本病之初以实证为主，日久则为虚实夹杂证或纯为虚证。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。寒邪为病者，主要是寒邪与阳气抗争，阳气不衰则寒邪易于疏散；反之，胃中寒冷损伤阳气日久可致脾胃虚寒之证。热邪为病者，如胃中积热或肝郁日久化火，易于损阴耗液而转化为胃阴亏虚。气郁、食滞、痰饮为急危重症及年老正虚患者可致脾胃阳虚与胃阴亏虚，后期可致元气衰败，出现呃逆持续，呃声低微，气不得续的危候。诊查要点一、诊断依据时间不定。常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。二、病证鉴别1.干呕与呃逆同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。２、嗳气与呃逆同属胃气上逆的表现，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。在预后方面，干呕与嗳气只是胃肠疾病的症状，与疾病预后无明显关系，而呃逆若出现在危重病人，往往为临终先兆，应予警惕。三、相关检查X胃炎、胃扩张、胃癌等；肝、肾功能及BCT辨证论治一、辨证要点可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。辨证首当辨虚、实、寒、热。其次，辨病深临危，老年正虚、重证后期、急危患者之呃逆持续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。二、治疗原则呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气、急救胃气。三、证治分类胃中寒冷证呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，恶食冷凉，喜热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。治法：温中散寒，降逆止呃。常用药：丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草温中散寒。21若寒气较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；若寒凝食滞，脘闷嗳腐者，加莱菔子、半夏、槟榔行气降逆导滞；若寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞；若气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。还可辨证选用丁香柿蒂散、橘皮汤等。胃火上逆证呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。治法：清胃泄热，降逆止呃。代表方：竹叶石膏汤加竹茹、柿蒂。本方有清热生津、和胃降逆功能，用于治疗呃声洪亮、口臭烦渴、喜冷饮之证。常用药：竹叶、生石膏清泻胃火，沙参（易原方人参养胃气，竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。若腑气不通，痞满便秘者，可合用小承气汤通腑泻热，使腑气通，胃气降，呃自止；若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散以攻下泻热。气机郁滞证呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，胃气上逆。治法：顺气解郁，和胃降逆。代表方：五磨饮子加丁香、柿蒂。本方有理气宽中的作用,适用于呃逆连声、因情志改变诱发之证。常用药：木香、乌药解郁顺气，枳壳、沉香、槟榔宽中降气，丁香、代赭石降逆止呕。肝郁明显者加川楝子、郁金疏肝解郁；若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤合二陈汤化裁以顺气降逆，化痰和胃；若气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。脾胃阳虚证呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色白光白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。治法：温补脾胃止呃。代表方：理中丸加吴茱萸、丁香。本方能温中健脾、降逆止呃，可治疗呃声无力、喜温喜按、手足不温之呃逆。常用药：人参、白术、甘草甘温益气，干姜温中散寒，吴茱萸、丁香、柿蒂温胃平呃。若嗳腐吞酸，夹有食滞者，可加神曲、麦芽、神曲消食导滞；若脘腹胀满、脾虚气滞者，可加法夏、陈皮理气化浊；若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可用补中益气汤以升提中气；若病久及肾，肾阳亏香砂六君子汤等。胃阴不足证呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡养，胃气上逆。治法：生津养胃止呃。代表方：益胃汤加枇杷叶、柿蒂。本方有养阴益胃的作用,用于治疗呃声短促、大便干结、舌红少津之呃逆。常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津，滋养胃阴，枇杷叶、柿蒂和胃降气，降逆平呃。党参或西洋参、ft22腰膝酸软，五心烦热，肝肾阴虚，相火挟冲气上逆者，可用大补阴丸加减以滋养肝肾之阴。预防调护应保持精神舒畅，避免暴怒、过喜等不良情志刺激。注意寒温适宜，避免外邪侵袭。宜清淡饮食，忌吃生冷、辛辣、肥腻之食，避免饥饱无常，发作时应进食易消化食物。结语呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症。病因有饮食不节，情志不遂，正气虚弱等，发病在膈，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑病变有关，基本病机为胃气失降、上逆动膈。治疗以理气和胃、降逆平呃为原则，应分清寒热虚实，在辨证论治的同时，适加降逆止呃之品，以标本兼治。若在一些急、慢性疾病的严重阶段出现呃逆不止，往往是胃气衰败的危象，预后不佳，应以警惕。临证备要一、辩病论治与辨证论治相结合呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗以理气和胃、降逆止呃为基本治法，选用柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花等。肺气宣通影响胃气和降，故宣通肺气也是胃气得以和降的保证，遣方时可加入桔梗、枇杷叶、杏仁之品。然临床施治，更应辨证求因，针对不同病因病机而治。因寒邪蕴蓄者，当温中散寒；因燥热内盛者，当清其燥热；因气郁痰阻者，当理气开郁除痰；因脾胃虚弱者，当补其脾胃。若由饮食不当所致者，当调其饮食，宜进清淡、易消化饮食，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常；由外邪所致者，当注意起居有常，避免外邪侵袭；由情志不遂所致者，当畅其情志，避免过喜、爆怒等精神刺激；由久病体虚所致者，当扶正补虚，同时积极治疗原发病。二、顽固性呃逆的治疗注重理气活血故治疗除理气和胃、降逆止呃之外，当结合应用活血化瘀之法，调理气血，使血行气顺，膈间快利，呃逆自止，临证以血府逐瘀汤加减，可加祛风通络之品，如干地龙、庶虫等，尤适合中风合并呃逆者。三、除药物治疗外，宜结合穴位按压、注射、针灸等呃逆一证，病情轻重差别极大。轻者只需简单处理，如指压内关、合谷、人迎等，可不药而愈；持续性或反复发作者，也可配合穴位注射、针灸治疗，如足三里穴位注射、中脘、膈俞、内关针灸。第六节腹痛腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。··举痛论》曰来去无定，又有呕吐清沫之可验23明·腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜血管病变、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、泌尿系结石、内疝、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等内科疾病以腹痛为主要表现者，可参考本证辨治。凡外科、妇科疾病及科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。病因病机一、病因1、外感时邪外感风、寒、暑、热、湿、蛔虫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。若伤于暑热，或寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞，以致气机阻滞，腑气不通而见腹痛。2、饮食不节暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力；过食肥甘厚腻，或辛辣，酿生湿热，蕴蓄胃肠；或恣食生冷，寒湿内停，中阳受损，均可损伤脾胃，腑气通降不利而发生腹痛。3·腹痛》谓4久肾阳不足，相火失于温煦，脏腑虚寒，腹痛日久不愈。二、病机腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉不通则痛，出现腹痛。病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病因非一，感受寒邪，嗜食生冷，均可致寒邪凝滞，阳气不运，气机气机阻滞，或暴饮暴食，宿食不化，食滞中焦，升降失司，运化无权，腑气不通而生病；肝失疏泄，木失调达，肝气横逆，侵犯脾胃，气机不畅而致腹痛；气滞日久，导致血瘀，或跌仆损伤，腹部手术，亦可导致气滞血瘀，脉络不通而痛；饮食伤脾，或素体脾虚，脾失健运，寒湿停滞，中阳不足，气血不足，内失温养，不荣则痛。腹痛的病因病机虽然复杂，但不外寒热虚实四端，四者往往相互错杂，或寒热交错，或治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。总之，本病的病变部位在腹，但与肝、脾、肾、大小肠等脏腑及足三阴、足少阳、手足阳明、冲任经脉等密切相关。基本病机为腹中脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，腹痛拒按之阳明腑实证；气滞血瘀日久，可变生积聚。诊查要点一、诊断依据1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，按之柔软，压痛较轻，无拒按。242、有与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状，如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；疝气之少腹痛可引及睾丸；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。3、腹痛发作或加重常与饮食、情志、受凉等因素有关。二、病证鉴别1、腹痛与胃痛的鉴别胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。2腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。而有些心痛证常以腹痛为初起见症，应特别注意。3、与外科腹痛相鉴别内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，痛不明显，腹部柔软，痛无定处；肠痈腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，多居于右下腹痛，压痛明显；见腹痛拒按，呕吐，大便不通等多属外科阳明腑实证。4、妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。三、相关检查血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高提示有感染存在；血、尿淀粉酶检查升高多提示X（腹部透视等）CT辨证论治一、辨证要点1、辨别腹痛的性质腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧者，伴面色晦黯，为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；虚痛病程较久，痛势绵绵，喜揉喜按。2、辨急缓突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰等，属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延日久，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足，属慢性腹痛。3、辨部位腹痛在少腹多属肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证，脐以下少腹多属膀胱及大小肠病证。二、治疗原则治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立治法。实者，急则治其标，宜“·三、证治分类1、寒邪内阻证腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。25证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。治法：散寒温里，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。良附丸有温里散寒的作用，正气天香散有理气温中的作用，两者合用共奏散寒止痛之效；适用于治疗寒邪阻遏中阳，腹痛拘急，得热痛减的证候。常用药：高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。如脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳。如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，宜暖肝煎以温肝散寒。如腹中冷痛，手足逆冷，而且又身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤以散内外之寒。如腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，属寒气上逆者，用附子粳米汤温中降逆。2、湿热壅滞证腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。治法：泄热通腑，行气导滞。方药：大承气汤加减。本方具有软坚润燥、破结除满、荡涤肠胃的功能；适用于腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出的腹痛。常用药：大黄攻下燥屎，芒硝咸寒泻热，软坚散结，厚朴、枳实导滞消痞。如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者改用大柴胡汤表里双解。3、饮食积滞证脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：食滞内停，气机失调，升降不利。治法：消食导滞，理气止痛。方药：枳实导滞丸加减。本方有消积导滞、清热祛湿的作用；适用于嗳腐吞酸，恶食呕恶，腹痛胀满之证。常用药：大黄、枳实、神曲消食导滞，黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾助运。若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气消胀；兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕；如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸。4、肝郁气滞证腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，气机不畅，升降失司。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。本方有疏肝行气止痛之效，可用于治疗因肝气郁结，腹痛走窜、牵引少腹或两胁之证。常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血。若气滞较重，胸肋胀痛者，加川楝子、郁金；若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散；肝郁日久化热者，加丹皮、ft栀子、川楝子清肝泄热。5、瘀血内停证腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。治法：活血化瘀，和络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。本方有活血祛瘀、理气止痛之效，适宜治疗腹痛如针刺、痛有定处的血瘀证。26常用药：桃仁、红花、牛膝、川芎、赤芍祛瘀活血；当归、生地、甘草养血和营；柴胡、枳壳、桔梗理气止痛。若腹部术后作痛，可加泽兰、延郁索、蒲黄、五灵脂；若跌仆损伤作痛，可加没药、三七；瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行；若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤若兼有虚寒，腹痛喜温可加小茴香、干姜、肉桂温经止痛。6、中虚脏寒症状：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤加减。本方具有温中补虚、缓急止痛的功能，可用于治疗形寒肢冷、喜温喜按、腹部隐痛之证。常用药：桂枝、生姜温阳散寒，饴糖、大枣甘温补中，芍药、炙甘草缓急止痛。若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒；若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。预防调护腹痛多与饮食失调不关，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之食物，少食过于辛辣、油腻之品；要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽。饭后不宜立即参加体育活动。腹痛患者宜解除思想顾虑，疼痛剧烈者宜卧床休息，宜进食易、富有营养的饮食；虚寒者宜进热食；冷汗淋沥、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。结语腹痛是临床常病症之一，可由多种病因引起，以脏腑气机不利，脏腑失养，经脉气血阻滞，不通则痛为基本病机，以寒热虚实为辨证纲领；但病程中病机变化复杂，往往互为因果，互相转化，互相兼夹，如寒痛缠绵发作，可以郁而化热；热痛日久不愈，可以转化为寒，成为寒热交错之证；实痛治不及时，或治疗不当，日久饮食少进，化源不足，则实证可转化为虚证。腹痛病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。临床应根据不同证候，分辨寒热的轻重，虚实的多少，气血的深浅，以“通”为治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遗方用药。临证备要一、灵活运用温通之法治疗腹痛温通法是以辛温或辛热药为主体，配合其他药物，藉能动能通之力，以收通则不痛之效的治疗方法。仅有回阳救逆之功，但无温通止痛之效，因此，温通法每需与他药使用；一是与理气药为伍，如良附丸中肉桂等辛香温热之品，来化解滞留于少腹的瘀血。四是与补气药相配，温阳与补气相得益彰，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛切中病机。五是与甘缓药同用，常用甘草、大枣饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥湿热太过，使其温通而不燥烈，另一方面甘药在温热药的推动下，缓急止痛而碍邪，这也是刚柔相济的配伍法。二、运用清热通腑法治疗急性热证腹痛27清热通腑法是以清热解毒药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，藉以通则不痛为则，现代用来治疗急慢性胰腺炎取得良好成效，清热解毒药可苦寒泻热解毒，通腑药则泄热通便，荡涤肠胃，共奏清热散结、积滞外泄、其痛自消之功。对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，达理气通腑之效。本法应用，中病即可，不可过用下法，以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。三、虫证引起的腹痛蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。若属蛔虫寄生于人体肠道，导致脾胃健运失业率常，同时闻甘即起，闻酸即止，见苦、辛而定；蛔虫病发作之时，不宜马上驱虫，宜先安蛔，再行驱虫；驱虫之后，仍腹痛者，属余虫未尽，须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久者，气血皆亏，脾胃虚弱，症见面黄肌瘦，唇甲淡白，毛发枯槁，腹痛绵绵，舌淡苔薄脉虚者，宜先扶正，后驱邪；予补益脾胃之品，待正气恢复，再予驱虫。驱虫可选化虫丸、乌梅丸等辨证加减；出现蛔厥者，可予乌梅丸合四逆散、金铃子散加减，前者温脏安蛔；后二者疏肝理气、缓急止痛。绦虫属古籍所载的寸白虫病，寸白虫寄生于肠道，吸食水谷精微，扰乱脾胃运化而引起大便排出白色节片，肛痒，腹痛，或腹胀、乏力食欲亢进等症；治疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出；驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后，可适当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经3～4第七节泄泻泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚如水样为主的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄