中医(专长)-中医内科学-胁 痛

第PAGE第5页胁痛肝胆疾病胁痛部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。如《医宗金鉴·处，统名曰胁”。要点一概述有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”在《素问·刺热》篇中有“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁中痛……恶·说明胆腑病变亦可导致胁痛。后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。如《诸病源候论·的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。严用和《济生方·主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。如《景岳全书·如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”胆道蛔虫以及肋间神经痛等，若以胁痛为主要症状时均可参考本节辨证论治。要点二病因病机（一）1.情志不遂如《金匮翼·血瘀之变。故《杂病源流犀烛·肝病源流》又说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”跌仆损伤为胁痛。《金匮翼·胁痛统论，污血胁痛》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”饮食所伤饮食不节，过食肥甘，如《景岳全书·胁痛》指出之所传也”。外感湿热可蕴结于肝胆，导致肝胆疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。《素问·者，……胁满痛。”《证治汇补·劳欲久病则痛，而成胁痛。正如《金匮翼·胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”（二）胁痛的基本病机及转化多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。要点三诊断和类证鉴别（一）胁痛的诊断要点痛、隐痛、钝痛等不同特点。部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。（二）类证鉴别咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。要点四辨证论治（一）胁痛的辨证要点1.辨在气在血固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2.辨属虚属实阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。（二）胁痛的治疗原则胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵肝之法。（三）胁痛的分证论治1.肝郁气滞证而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。全方共奏疏肝理气止痛之功。烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加ft脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术。肝胆湿热证目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草清利肝胆湿热；ft栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气。郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。瘀血阻络证胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。加减：若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿ft若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。肝络失养证胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川楝子疏肝理气止痛。酸枣仁、炒栀子、合欢皮等；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等。燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。专方辨证论治用茜草、豨莶草治疗慢性肝炎。草、金钱草、蛇舌草（三草解毒汤）；尿黄，加生石膏、滑石、寒水石（三石解毒汤）。痞为辨证要点。柴胡桂姜汤（柴胡桂枝干姜汤）腹胀便溏为要点。【临证备要】的范例。临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒，改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通通腑泻下常用大黄、芒硝；化石排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮ft甲、皂角刺。【转归预后】愈，个别病例也可演变为积聚，甚者转为鼓胀重证。无论外感或内伤胁痛，只要调治得法，一般预后良好。若治疗不当，转为积聚、鼓胀者，治疗较为困难。【预防与调摄】胁痛属于湿热蕴结者，尤应注意饮食，要忌酒，忌辛辣肥甘之品，生冷不洁之品也应注意。【结语】胁痛为临床常见病，主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等，病位在肝胆，基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。以辨外感、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利【文献摘要】《素问·脏气法时论篇》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”《丹溪心法·胁痛》：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。”《景岳全书·胁痛》：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”“胁痛有内伤、外但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《症因脉治·肝火攻冲，或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”试题：简述胁痛肝络失养证的临床表现。『正确答案』临床表现：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，