三级医院现场评审检查情况记录表(护理院感组)

PAGEPAGE10XX人民医院三乙创建现场评审检查情况记录表分组：护理院感组 评审专家：XX 记录员：XX 时间：2018.08.22科室检查方式访谈人访谈情况实地查看情况改进建议肾内、内1.访谈1.护士长11.26床患者：住院时间，能否自主活动，1.查看病区管理。1.建议健康宣教饮食要分泌、神2.实地查看名在家跌倒的原因，记忆力如何，饮食注意事项，2.查看排班表，护士分管量化，可操作性强。经内科3.查阅资料2.3是否认识主管护士及管床医生？床位情况。2.3.22.询问主管护士：患者不能记住交待的注意事3.2628床患者及用换粘贴方向便于查看。4.1项时，该如何进行宣教（重点询问饮食指导）？药、手腕带。3.建议同一组液体合并3.询问护士：液体瓶签字体太小、瓶签倒置粘4.查看用药执行单。单元格，便于执行及查贴能看清楚？对。4.询问28床患者：就医原因、就医感受、治4.建议管床护士相对固疗效果、主管医生如何？28床家属：就医感受？执行单每组液体之间无明显区分，不利于查级对应。对；7.询问护士长：护士如何分层级？进修人员如何排班；科室护士总人数；各专科患者如何安置床位；取得专科护士证的护士层级；如何安如何执行；询问责任制整体护理落实情况？分组：护理院感组 评审专家：XX 记录员：XX 时间：2018.08.22科室 检查方式 访谈人 访谈情况 实地查看情况 改进建议供应室 1.访谈 1.护士3名1.如何标识无菌包时间？洗涤灭菌流程？煮 1.查看科室布局2.实地查2.护士长1沸消毒适用器械？消毒后需灭菌器械？物品 2.查看包装间清洗机看 名 回收、清洗、消毒、灭菌及发放流程？去污间菌器

放一份于科室建议物品存放架分隔

任1名 沸消毒主要是消毒什么物品？护士总数？

查看传递窗

建议温湿度每天固定次数，出现异常情况的料。 5.查看去污区、干燥柜人总数？消毒员人数？每天消毒量？碘伏瓶6.查看护理人员体检报更换频次？物资库房中央空调是否单控？无告、排班表、人员结构菌物品是否下收下送？流程？消毒机故障如 消毒证件何处理？无菌物品存放区温湿度如何监控？ 7.查看一次性库房物品温湿度的范围？温湿度不达标怎么处理？灭 存放

处理备注栏可加存放不属于此区域资料菌物品合格是从何体现？

查看无菌物品及一次一次性物品进入无菌物品存放间的流程？ 性物品发放窗口下送的流程？

料查看物品交接记录源放大镜记本查看纯水间分组：护理院感组 评审专家：XX 记录员：XX 时间：2018.08.22科室 检查方式 访谈人 访谈情况 实地查看情况 改进建议五官科 实地查1.患者2名 1.询问护士长：今日住院患者总数？科室护理1.查看46、47床患者。 1.根据科室患者数合理看、访谈、2.护士长1名人员总数？查阅资3.科主任2名2.询问46床患者：住院天数、受伤原因料。 4.护士1名 3.询问科主任：科室医生人数？询问护士：如何为患者做健康宣教？

2.查看科室健康教育宣传安排护理人员。手册。分组：护理院感组 评审专家：XX 记录员：XX 时间：2018.08.22科室 检查方式 访谈人 访谈情况 实地查看情况

改进建议普外一访谈、实地 1.护士5名 1.询问护士：危急值报告，医生处理危急值科 查看、查阅 2.护士长1间？如何体现？夜间值班正在处理患者时如

建议上班时间医生办（资料。 名 接听电话？危急值是从哪里体现（例：数值的3.看不良事件汇总登记。医生办公室放置一个电3.4.查看抢救室、抢救车、话任1名年有多少存在？发生不良事件的原因如何分析（例：采用的分析方式）？是否每年分析一次不良事件？不良事件发生管理因素不足是哪里不足？2.血标本是否存在什么问题（例：血标本交接上）？不良事件主要发生在何时较多（例：哪一季）？对不良事件增多有何整改措施（例：有相应的计划）？职业暴露最多的是什么（针刺伤（？3.抢救车内药品使用后的处理（例：不同批号药物）？抢救车内的近期药品和物品是怎么处理的？抢救车登记本是何时交接登记一次？

抢救车登记本。 危急值报告登记本由纵向改为横向危急值处理的体现在登记本上（例内容，怎么处理）危急值报告范围登记增加修改的内容标识出。人员合理的调配（根据科室患者情况调配护士，交接班时清楚交接病情情况及熟悉患者各（。SOP分组：护理院感组 评审专家：XX记录员：XX时间：2018.08.22科室检查方式访谈人 访谈情况 实地查看情况 改进建议使用后的药物用有色盒装（前药物存在不同批号于围帘拉上。分组：护理院感组 评审专家：XX 记录员：XX 时间：2018.08.22科室检查方式访谈人访谈情况实地查看情况改进建议普外二1.查看11.询问护士长：住院患者总数？今日手1.查看病区。1.应急演练建议：（1）护士夜2.询问护士4名术病人数？应急演练中不足？2.查看新入18床阑尾炎间值班时，如遇患者突发病情3.访谈12.18患者。变化时，不应离开病房，应电4.应急演练医生3名前、术后注意事项？是否知晓管床医3.查看抢救室。话或让家属通知医生。（2）迅患者1名生？4.查看：现场模拟夜间肝速建立静脉通道（3）抢救时将家属1名3.询问家属：就医体验硬化大出血合并肝性脑家属劝离抢救现场，并拉围帘护理部主任14.询问应急演练中患者扮演者感受？病休克的患者的抢救。（4）抢救床旁备两个床头柜，名5.询问参与抢救的医护人员：演练中存5.查看转科患者记录登方便抢救物品的放置（5）上级在的不足？记本及转科交接单。医师到达抢救现场后，英主持6.5抢救工作的开展。队配合的自我评价？2.手工填写转科交接单中手术7.询问护理部主任：应急演练中的不部位及进行中静脉通道的液体足？量。分组：护理院感组 评审专家：XX 记录员：XX 时间：2018.08.22科室 检查方式

访谈人

访谈情况 实地查看情况 改进建议妇产科

查看

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8.询问19床产妇生产时间？生产方 1.查看病区布局。

建议护理部集中培训内容科6.询问护士2名式？母乳量？护士是否进行宣教？喂母2.查看19床产妇。内不重复培训（法律法规、护7.访谈2乳时的注意事项？术后活动的指导及活3.查看病房卫生间。士条例等患者1名动情况？对医务人员的满意度？4.查看资料（护理常规；化，内容具有专科特色，有针家属1名2.询问是否有冲洗会阴设置(智能马专科培训记录及考核；护对性。护理部主任1桶)，如何进行会阴冲洗？士长工作手册；仪器设备2.建议轮科护士信息登记在科名3.询问产房护士总数？新进护士数？如运行登记本、台帐、2017室护理人员基本情况一览表何进行专科培训，规培生如何培训？仪2018内。器设备管理者及日常维护、检查管理？登记本；规培生手册及培3.建议无菌治疗室放置温湿度4.询问护士长科护士长如何进行病区督训资料；大外科护士长督监测仪，并建立温湿度监测登查？查资料。记本。5.询问无菌治疗室是否有温湿度监测？5.查看无菌治疗室（医用4.建议灭菌注射用水专柜存高危药品如何管理、交接？无菌治疗室冰箱、温度登记本；小库放。白板作用？医疗废物如何转运？房；无菌液体摆放；查看6.询问专科护士人员？一年分娩量？高危药品、普通药品、一7.询问护理部主任新进护士是否集体培次性物品管理。训？培训时间？查看普通治疗室（查看外用药品，灭菌注射用水管理。分组：护理院感组 评审专家：XX 记录员：XX 时间：2018.08.22科室检查方式访谈人访谈情况实地查看情况改进建议护理部1.资料查阅1.护理部主任1.近五年规划的主要内容？哪些已完1.（规划、1.根据规划内容制定每年需完2.现场访谈1名成？哪些未完成？计划等）成内容的计划2.大外科护士2.如何进行片区质控？2.查看护理部质量管理委2.反复出现的问题需重点查、长1名3.大内科护士护理质量管理委员会成员的构成？护理人员绩效分配原则？科室二次绩员会文件3.查看护理部不良事件管反复查、倒查等多种方式进行管理长1名效如何分配？理、分析资料3.质量检查要使用数据说话；4.护理部干事4.查看护理部护理查房资整改前后要进行数据上的对1名料比，体现改进措施是否有效5.查看护理人员绩效分配4.护理质量管理委员会成员由指导原则、分配方案。护理部、大科护士长、部分临6.查看大外科护士长资料（质量检查计划、质量检体现护理质量管理委员会的权查原始资料、反馈表等）威性。5.护理质量管理委员会职责内容需修改5.绩效分配指导原则，分配系数应有一个范围值6.科室绩效需细化指标，提高护理人员积极性分组：护理院感组 评审专家：XX 记录员：XX 时间：2018.08.22科室 检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议（普1、访谈儿、新生2儿病房）3

科主任2名 1.病人总数?普儿住院人数?新生儿住人数?有无病重患儿?护士长2名 2.普儿和新生儿护理人员是否分开?新生儿护士43.护士人数？护士长人数？办公护士数?名 4.护士分组、分管床位情况？数?班住在哪里？待遇怎么样?些是专科护士?8.20172018别?成员怎么选定的?考核,有无资料,考核方式及内容?改?式？新入职护士培训内容新生儿护士夜班值班护士数,床护比

查看排班表1718常规培训计划、规培资料管理工作计划练流程查看传递窗辐射台查看新生