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文档简介

..一、上司医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊疗、查房者姓名、职称，重视记录上司医师对下级医师的指导作用，提出指导性建议。从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出更正建议；2、审察疑难病症及急危重症的诊疗、治疗计划；3、对重要手术审察手术方案，检查术前准备状况，提出指导建议；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊疗不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对可否作出特别检查作出决定，并对病人进前进一步的咨询和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导建议，对病因、病机、顺逆、预后进行解析预计，对疑难病提出指导性的参照文件。二、疑难病议论记录本：对诊疗不明或治疗收效不好的疑难病例进行议论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师建议，要点记录诊疗、治疗方面确实切建议，主持人总结，记录医师签字等。三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（详细到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊疗。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及举措，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。四、死亡病例议论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周以内完成议论（尸体解剖者尸解前议论）。要求记录议论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊疗（包含中医、西医两种诊疗），详细记录诊疗治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要举措，记录死因解析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它集中反响科内医疗技术质量的水平，依据;...医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行解析，找出原由，提出下一步整顿举措，对各种率进行统计解析，对未完成的指标应找出原由，并提出解决方法和整顿举措，可每个月、季、半年和年关各解析一次。六、会诊记录本：包含请进来、派出去的会诊。要点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，尔后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。七、业务学习记录本：记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人材培育计划、举措及落真相况记录本内。八、差错事故记录本：要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原由、责任人、办理状况及应吸取的教训和今后的对策。九、实习带教本：要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习时期带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采纳表格式。本科实习结束后应实时恩赐考

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